27/01/23 10.53 FR.AK.

04 - FORMULIR BANDING ASESMEN

FR.AK.04.
FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Asesi : Ronaldo Manatar P. Lumbantoruan, S.t.,m.t

Nama Asesor : Ir. Bambang Ristianto, ST.M.Si

Tanggal Asesmen : 28 Januari 2023

Jawablah dengan YA atau TIDAK pertanyaan-pertanyaan berikut ini: YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?

Apakah Anda mau melibatkan "Orang Lain" membantu Anda dalam proses Banding?

Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema Sertifikasi (KKNI / Okupasi / Klaster*)
berikut :

Skema Sertifikasi : Ahli Madya Teknik Jalan

No. Skema Sertifikasi : SI031019

Banding ini diajukan dengan alasan sebagai berikut:

Penjelasan untuk Form Banding:

Apabila Anda tidak setuju dengan hasil keputusan Asesor penguji terkait hasil uji kompetensi, maka anda boleh
melakukan banding terhadap keputusan yg telah dibuat oleh Asesor. Dengan menggunakan form banding ini sebagai
permohonan/pengajuan banding terhadap hasil keputusan yang telah dibuat oleh Asesor.

Nama Asesi : Ronaldo Manatar P. Lumbantoruan, S.t.,m.t

Nama Asesor : Jamal

Tanggal Asesmen : 28 Januari 2023

Jawablah dengan YA atau TIDAK pertanyaan-pertanyaan berikut ini: YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?

Apakah Anda mau melibatkan "Orang Lain" membantu Anda dalam proses Banding?

Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema Sertifikasi (KKNI / Okupasi / Klaster*)
berikut :

Skema Sertifikasi : Ahli Madya Teknik Jalan

No. Skema Sertifikasi : SI031019

Banding ini diajukan dengan alasan sebagai berikut:

Penjelasan untuk Form Banding:

Apabila Anda tidak setuju dengan hasil keputusan Asesor penguji terkait hasil uji kompetensi, maka anda boleh
melakukan banding terhadap keputusan yg telah dibuat oleh Asesor. Dengan menggunakan form banding ini sebagai
permohonan/pengajuan banding terhadap hasil keputusan yang telah dibuat oleh Asesor.

Mengerti

https://sipp.p3sm.or.id/sertifikat/9RPz/ak_04 1/1