PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

(UNIT 9)
PUSAT PEMERINTAHAN “ MANGUPRAJA MANDALA”
Jalan Raya Sempidi, Mengwi, Badung, Bali Telp. 0361-9009397,

LAPORAN K3
MINGGU KE : I ( SATU )
TANGGAL : 14 s/d 20 NOVEMBER 2022

KEGIATAN :
URUSAN PENYELENGGARAAN PSU PERUMAHAN
PEKERJAAN :
BELANJA MODAL BANGUNAN PEMBUANG AIR KOTOR, PERBAIKAN DRAINASE
JL. KARTIKA PLAZA, GG. SAMUDRA I, LINGK. SEGARA, KEL. KUTA
LOKASI :
JL. KARTIKA PLAZA, GG. SAMUDRA I, LINGK. SEGARA, KEL. KUTA

NOMOR SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :

027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
TANGGAL :
14 NOVEMBER 2022

ANTARA :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG PENYELENGGARAAN PSU
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN BADUNG

DENGAN :
 LAPORAN MINGGUAN K3
Proyek : Minggu : I (Satu)
Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Dari Tgl. : 14 November 2022
Belanja Modal Bangunan Pembuang Air Kotor, Perbaikan S/D Tgl. : 20 November 2022
Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel.
Kuta

I. Data Kecelakaan dan Kerusakan Peralatan

KATEGORI KEJADIAN Minggu Lalu Minggu Ini S/D Minggu Ini
a. Fatality (Meninggal Dunia ( A )) - - -
b. Cidera Berat (Lost Time Injury ( B )) - - -
c. Cidera Ringan/P3K (Minor Injury ( C )) - - -
d. Rawat Dokter (Disabling Injury ( D )) - - -
e. Kerusakan Peralatan (Property Damage ( E )) - - -
f. Kebakaran (Fire (P)) - - -
g. Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Case ( G )) - - -
h. Kasus Lingkungan (Enviromental Case ( H )) - - -
i. Nyaris Celaka (Nearmiss ( I )) - - -
j. Kasus Pencurian/Kehilangan (Lost Case ( J )) - - -
k. Huru-hara/Kasus Sosial (Commotion Case ( K )) - - -
JUMLAH TOTAL - - -
! Bila terdapat kasus maka wajib mengisi sheet 'Resume Kejadian'

II. Mandatory Activity Safety

Safety Patrol
Jumlah temuan -
Usulan perbaikan dgn status Open -
Usulan perbaikan dgn status Close -
C : Closed (usulan sudah dilakukan) O : Open (usulan belum dilakukan)
! Berdasarkan SHE Patrol (doc)

Meeting Program
Jumlah Toolbox Meeting yang dilakukan (daily) - kali
Rata-rata Persentase Kehadiran - %
Internal Safety Meeting (weekly) - kali
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'MP'

Property Inspection
Jumlah Inspeksi -
Jumlah Temuan Perlu Tindak Lanjut -
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'PI'

III. Project Activity

No Kegiatan Periode Rincian Kegiatan
A. SHE ACTIVITY
Pemasangan sarana informasi rambu rambu K3 dan maintenance
1 Aktivitas Tim K3 Continue
house keeping area kerja
Melakukan patroli area kerja sebagai langkah pengendalian resiko
2 Safety Patrol Daily
bahaya dalam kondisi/perilaku tidak aman
3
4
5
6
IV. Dokumentasi Kegiatan
Aktivitas Tim K3

Denpasar 20 November 2022

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

I Gede Hendra Prayoga I Made Sukama Ni Made Devi Amdayani

Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 14 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SENIN / 14-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org
5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
7 R R
A A jam bh bh bh Org Org Org
8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org
10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org
12
jam bh bh bh Org Org Org
13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 15 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SELASA / 15-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO
SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org

5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org

7 R R
A A jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org

10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org

12
jam bh bh bh Org Org Org

13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 16 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : RABU / 16-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org
5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
7 R R
A A jam bh bh bh Org Org Org
8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org
10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org
12
jam bh bh bh Org Org Org
13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01=
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 17 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : KAMIS / 17-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org
5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7
A A jam bh bh bh Org Org Org
8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org
10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org
12
jam bh bh bh Org Org Org
13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 18 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : JUMAT / 18-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO
SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org

5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7
A A jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org

10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org

12
jam bh bh bh Org Org Org

13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 19 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SABTU / 19-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO
SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org

5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7
A A jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org

10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org

12
jam bh bh bh Org Org Org

13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 20 November
NOMOR : 027/525/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan - Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : MINGGU / 20-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X -
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X
Inspeksi K3
X X X X ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X
Safety Meeting
X X X
" - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA 4

8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org

4 Tukang 0
I I jam bh bh bh Org Org Org
5 Pekerja 0 S S
jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7
A A jam bh bh bh Org Org Org
8 H H
jam bh bh bh Org Org Org
A A
9 T T jam bh bh bh Org Org Org
10
jam bh bh bh Org Org Org
Dibuat Oleh
11
jam bh bh bh Org Org Org
12
jam bh bh bh Org Org Org
13
jam bh bh bh Org Org Org Ni Made Devi Amdayani
Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 LAPORAN MANPOWER
KEGIATAN : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Bulan : November 2022 Minggu ke : 1
PEKERJAAN : Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
JUMLAH KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 14 15 16 17 18 19 20
ORANG
November
1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA Kontraktor 4 4 4 4 4 4 4 28

2 Staf, CV. SUKARMA DAN REKAN Pengawas 1 1 1 1 1 1 1 7 CERAH

3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 5 5 5 5 5 5 5 35

Denpasar 20 November 2022

Menyetujui, Mengetahui,
Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

I Gede Hendra Prayoga I Made Sukama Ni Made Devi Amdayani

Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
 LAPORAN RATA - RATA JAM KERJA
KEGIATAN : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Bulan : November 2022 Minggu ke : 1
PEKERJAAN : Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
RATA - RATA KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 14 15 16 17 18 19 20
JAM KERJA
November
1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA Kontraktor 8 8 8 8 8 8 8 56

2 Staf, CV. SUKARMA DAN REKAN Pengawas 8 8 8 8 8 8 8 56 CERAH

3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 16 16 16 16 16 16 16 16

Denpasar 20 November 2022

Menyetujui, Mengetahui,
Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

I Gede Hendra Prayoga I Made Sukama Ni Made Devi Amdayani

Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
 LAPORAN JAM KERJA AMAN
KEGIATAN : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Bulan : November 2022 Minggu ke : 1
PEKERJAAN : Belanja Modal Bangunan Air Kotor, Perbaikan Drainase, Jl. Kartika Plaza, Gg. Samudra I, Lingk. Segara, Kel. Kuta

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
JAM KERJA KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 14 15 16 17 18 19 20
AMAN
November
1 Staff CV. RINJANI JAYA UTAMA Kontraktor 32 32 32 32 32 32 32 224

2 Staf, CV. SUKARMA DAN REKAN Pengawas 8 8 8 8 8 8 8 56 CERAH

3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 40 40 40 40 40 40 40 280
* JKA = JAM KERJA AMAN = JUMLAH MANPOWER X RATA - RATA JAM KERJA

Denpasar 20 November 2022

Menyetujui, Mengetahui,
Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

I Gede Hendra Prayoga I Made Sukama Ni Made Devi Amdayani

Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
 RESUME KEJADIAN WEEKLY REPORT

( wajib diisi apabila terjadi accident / incident )

Tindakan awal Rincian Analisa Penyebab Kecelakaan (14)
Dept. / Status Korban (6) Klasifikasi Jumlah
Tanggal Jam / Waktu Tempat (8) Bagian tubuh kerugian Dampak
Section / Usia Kejadian (7) Uraian Singkat Kejadian (10) Hari Kerja Sebab Langsung Sebab Dasar
No Kejadian Kejadian Kejadian yang cidera material / lingkungan
Bagian (5) ( berdasarkan a - Lain (11) Hilang Tindakan Kondisi Faktor
(1) (2) (3) Staff Pekerja Lain-lain P3K RS (9) alat (13) Faktor Pribadi
(4) k) (12)
nya (11) Berbahaya Berbahaya Pekerjaan

Nihil

Jenis Insiden (Klsifikasi Kejadian)

a. Fatality(Meninggal Dunia ( A ))
b. Cidera Berat(Lost Time Injury ( B ))
c. Cidera Ringan/P3K(Minor Injury ( C ))
d. Rawat Dokter (Disabling Injury ( D ))
e. Kerusakan Peralatan(Property Damage ( E )) Mangupura, 20 November 2022
f. Kebakaran(Fire ( F )) Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
g. Kecelakaan Lalu Lintas(Traffic Case ( G )) Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor
h. Kasus Lingkungan(Enviromental Case ( H ))
i. Nyaris Celaka(Nearmiss ( I ))
j. Kasus Pencurian / Kehilangan(Lost Case ( J )) I Gede Hendra Prayoga I Made Sukama Ni Made Devi Amdayani
k. Huru-hara/Kasus Sosial(Commotion Case ( K )) Petugas K3 Pelaksana Petugas K3