LAPORAN MINGGUAN K3

Proyek : Minggu :
Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Dari Tgl. :
Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP S/D Tgl. :
Dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap
RSUD Mangusada Kabupaten Badung

I. Data Kecelakaan dan Kerusakan Peralatan

KATEGORI KEJADIAN Minggu Lalu
a. Fatality (Meninggal Dunia (A)) -
b. Cidera Berat (Lost Time Injury (B)) -
c. Cidera Ringan/P3K (Minor Injury (C)) -
d. Rawat Dokter (Disabling Injury (D)) -
e. Kerusakan Peralatan (Property Damage (E)) -
f. Kebakaran (Fire (P)) -
g. Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Case (G)) -
h. Kasus Lingkungan (Enviromental Case (H)) -
i. Nyaris Celaka (Nearmiss (I)) -
j. Kasus Pencurian/Kehilangan (Lost Case (J)) -
k. Huru-hara/Kasus Sosial (Commotion Case (K)) -
JUMLAH TOTAL -
! Bila terdapat kasus maka wajib mengisi sheet 'Resume Kejadian'

II. Mandatory Activity Safety

Safety Patrol
Jumlah temuan
Usulan perbaikan dgn status Open
Usulan perbaikan dgn status Close
C : Closed (usulan sudah dilakukan) O : Open (usulan belum dilakukan)
! Berdasarkan SHE Patrol (doc)

Meeting Program
Jumlah Toolbox Meeting yang dilakukan (daily)
Rata-rata Persentase Kehadiran
Internal Safety Meeting (weekly)
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'MP'

Property Inspection
Jumlah Inspeksi
Jumlah Temuan Perlu Tindak Lanjut
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'PI'

III. Project Activity

No Kegiatan Periode Rincian Kegiatan
A. SHE ACTIVITY
Pemasangan sarana informasi rambu ram
1 Aktivitas Tim K3 Continue
maintenance house keeping area kerja
Melakukan patroli area kerja sebagai lan
2 Safety Patrol Daily
resiko bahaya dalam kondisi/perilaku tida
3
4
5
6
 LAPORAN MINGGUAN K3
9
01 Desember 2021
07 Desember 2021

Minggu Ini S/D Minggu Ini

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
e Kejadian'

10
-
10
Open (usulan belum dilakukan)

- kali
- %
- kali

-
-

Rincian Kegiatan

Pemasangan sarana informasi rambu rambu K3 dan

maintenance house keeping area kerja
Melakukan patroli area kerja sebagai langkah pengendalian
resiko bahaya dalam kondisi/perilaku tidak aman
IV. Dokumentasi Kegiatan
Aktivitas Tim K3

Badung ###
Menyetujui, Mengetahui, Disiapkan Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

Yandi Kurniawan K. H. Putra Cahyana, ST. I Gede Jaya Diputra

Tenaga Ahli K3 Tenaga Ahli K3

Manager Proyek
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : RABU / 20-10-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 11 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

11 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 10 11 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 4 11 jam bh bh bh Org Org Org

I I
5 Peerja Struktur -
S S jam bh bh bh Org Org Org

6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 T T

I I jam bh bh bh Org Org Org

7 Pekerja AC - R R
A A jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
A A jam bh bh bh Org Org Org

9 T T
jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 30 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 11 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : KAMIS / 21-10-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan

Safety Talk Kesehatan Kerja)

09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 12 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

12 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 10 12 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 6

12 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10
S S jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 12
I I jam bh bh bh Org Org Org

7 Pekerja AC - R R
A A jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
A A jam bh bh bh Org Org Org

9 T T
jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 42 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 12 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SENIN / 22-10-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 10 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

10 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 6 10 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 4

10 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10 10 jam
S S bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 10 jam
I I bh bh bh Org Org Org

7 Pekerja AC 8 R R
A A 10 jam bh bh bh Org Org Org

8 H H
A A jam bh bh bh Org Org Org

9 T T
jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 44 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 10 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01=
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SELASA / 23-10-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 12 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

12 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 6 12 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 10

12 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10 S S 12 jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 I I 12 jam bh bh bh Org Org Org
R R
7 Pekerja AC 8 A A 12 jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
A A jam bh bh bh Org Org Org
T T
9 jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 50 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 12 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SELASA / 29-06-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )
10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )
11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 12 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

12 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 2 12 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 10

12 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10 S S 12 jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 I I 12 jam bh bh bh Org Org Org
R R
7 Pekerja AC 8 A A 12 jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
A A jam bh bh bh Org Org Org
T T
9 jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 46 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 12 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : RABU / 30-06-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
Safety Talk Kesehatan Kerja)
09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 12 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

12 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 2 12 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 10

12 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10 S S 12 jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 I I 12 jam bh bh bh Org Org Org
R R
7 Pekerja AC 8 A A 12 jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
A A jam bh bh bh Org Org Org
T T
9 jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 46 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 12 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR :
PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung
HAL : 1

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : KAMIS / 01-07-2021
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06

X X X X X
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan

Safety Talk Kesehatan Kerja)

09 12 15 18 21 24 03 07

X X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08

X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 Staff PUTERA PANDU, KSO 5 12 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. ADWITYAM 5

12 jam bh bh bh Org Org Org
3 Pekerja Pasang Batu 2 12 jam bh bh bh Org Org Org

4 Pekerja Galian Tanah 10

12 jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Peerja Struktur 10 S S 12 jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja CCTV, NURSE CALL 6 12
I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7 Pekerja AC 8 12
A A jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
A A jam bh bh bh Org Org Org

9 T T
jam bh bh bh Org Org Org

10 jam bh bh bh Org Org Org

Dibuat Oleh
11 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org Made Wiastika

Petugas Lapangan K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 46 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 12 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
 REKAPITULASI TOOLBOX MEETING / SAFETY MORNING TALK
OKTOBER 2021
Belanja Modal Bangunan Kesehatan - Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja –
Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap
RSUD Mangusada Kabupaten Badung

REKAPITULASI PROGRESS MEETING

Total Jumlah
Tanggal Topik Yang di Sampaikan Persentase (%)
Undangan Kehadiran

RATA-RATA PERSENTASE KEHADIRAN #DIV/0!

DOKUMENTASI

Jenis Lampiran yang Harus disertakan:

1. Foto

A. Progress Meeting
 LAPORAN MANPOWER
NAMA PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan Bulan : Juni - Juli 2021 Minggu ke : 1
- Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
JUMLAH KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 6 7 8 9 10 11 12
ORANG
OKTOBER
1 PUTERA PANDU, KSO Kontraktor 5 5 5 5 5 5 5 35

2 CV. ADWITYAM Pengawas 5 5 5 5 5 5 5 35 CERAH

3 Mandor Heru Persiapan Lahan 10 10 6 6 2 2 2 38

4 Mandor Heru Galian Tanah 4 6 4 10 10 10 10 54 MENDUNG
5 Mandor Heru Struktur - 10 10 10 10 10 10 60
GERIMIS
6 Mandor Dion CCTV, NURSE CALL 6 6 6 6 6 6 6 42
7 Mandor Bangkit AC 0 - 8 8 8 8 8 40
HUJAN
8
9
TOTAL 30 42 44 50 46 46 46 304

Badung, 07 Desember 2021

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

Yandi Kurniawan K. H. Putra Cahyana, ST. I Gede Jaya Diputra

Tenaga Ahli K3 Manager Proyek Tenaga Ahli K3
 LAPORAN RATA - RATA JAM KERJA
NAMA PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan Bulan : Juni - Juli 2021 Minggu ke : 1
- Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
RATA - RATA KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 6 7 8 9 10 11 12
JAM KERJA
OKTOBER
1 PUTERA PANDU, KSO Kontraktor 11 12 10 12 12 12 12 12

2 CV. ADWITYAM Pengawas 11 12 10 12 12 12 12 12 CERAH

3 Mandor Heru Persiapan Lahan 11 12 10 12 12 12 12 12

4 Mandor Heru Galian Tanah 11 12 10 12 12 12 12 12 MENDUNG
5 Mandor Heru Struktur - - 10 12 12 12 12 12
GERIMIS
6 Mandor Dion CCTV, NURSE CALL - 12 10 12 12 12 12
7 Mandor Bangkit AC - 0 10 12 12 12 12
HUJAN
8
9
TOTAL 44 48 40 48 60 60 60 51

Badung, 07 Desember 2021

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

Yandi Kurniawan K. H. Putra Cahyana, ST. I Gede Jaya Diputra

Tenaga Ahli K3 Manager Proyek Tenaga Ahli K3
 LAPORAN JAM KERJA AMAN
NAMA PROYEK : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja – Belanja Modal Bangunan Kesehatan Bulan : Juni - Juli 2021 Minggu ke : 1
- Pekerjaan MEP dan Infrastruktur Gedung Blok D Ruang Rawat Inap RSUD Mangusada Kabupaten Badung

I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
JAM KERJA KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 6 7 8 9 10 11 12
AMAN
OKTOBER
1 PUTERA PANDU, KSO Kontraktor 55 60 50 60 60 60 60 405

2 CV. ADWITYAM Pengawas 55 60 50 60 60 60 60 405 CERAH

3 Mandor Heru Persiapan Lahan 110 120 60 72 24 24 24 434

4 Mandor Heru Galian Tanah 44 72 40 120 120 120 120 636 MENDUNG
5 Mandor Heru Struktur - - 100 120 120 120 120 580
GERIMIS
6 Mandor Dion CCTV, NURSE CALL - 72 60 72 72 72 72 420
7 Mandor Bangkit AC - - 80 96 96 96 96 464
HUJAN
8
9
TOTAL 264 384 440 600 552 552 552 3,344
* JKA = JAM KERJA AMAN = JUMLAH MANPOWER X RATA - RATA JAM KERJA

Badung 07 Desember 2021

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor

Yandi Kurniawan K. H. Putra Cahyana, ST. I Gede Jaya Diputra

Tenaga Ahli K3 Manager Proyek Tenaga Ahli K3
 RESUME KEJADIAN WEEKLY REPORT

( wajib diisi apabila terjadi accident / incident )

Tindakan awal Rincian Analisa Penyebab Kecelakaan (14)
Dept. / Status Korban (6) Klasifikasi kerugian Jumlah
Tanggal Jam / Waktu Tempat (8) Bagian tubuh Dampak Sebab Langsung Sebab Dasar
No Kejadian Kejadian Kejadian Section / Usia Kejadian (7) yang cidera
Uraian Singkat Kejadian (10) material / Hari Kerja lingkungan
Bagian (5) ( berdasarkan a (9) (11) alat Hilang
(13)
(1) (2) (3) (4) - k) Lain (12) Tindakan Kondisi Faktor
Staff Pekerja Lain-lain P3K RS Faktor Pribadi
nya (11) Berbahaya Berbahaya Pekerjaan

Nihil

Jenis Insiden (Klsifikasi Kejadian)

a. Fatality(Meninggal Dunia (A))
b. Cidera Berat(Lost Time Injury (B))
c. Cidera Ringan/P3K(Minor Injury (C))
d. Rawat Dokter (Disabling Injury (D))
e. Kerusakan Peralatan(Property Damage (E)) Denpasar, 07 Desember 2021
f. Kebakaran(Fire (F)) Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
g. Kecelakaan Lalu Lintas(Traffic Case (G)) Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor
h. Kasus Lingkungan(Enviromental Case (H))
i. Nyaris Celaka(Nearmiss (I))
j. Kasus Pencurian / Kehilangan(Lost Case (J)) Yandi Kurniawan K. H. Putra Cahyana, ST. I Gede Jaya Diputra
k. Huru-hara/Kasus Sosial(Commotion Case (K)) Tenaga Ahli K3 Manager Proyek Tenaga Ahli K3