Lap. K3 Miggu I Budi Aluh

LAPORAN MINGGUAN K3
Proyek : Minggu : I (Satu)

Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Dari Tgl. : 14 November 2022
S/D Tgl. : 20 November 2022
Belanja Modal Jalan Lainnya Peningkatan Jalan Desa, Jl.
Benesari, Lingk. Pande Mas, Kel. Kuta
I. Data Kecelakaan dan Kerusakan Peralatan

KATEGORI KEJADIAN Minggu Lalu Minggu Ini
a. Fatality (Meninggal Dunia (A)) - -
b. Cidera Berat (Lost Time Injury (B)) - -
c. Cidera Ringan/P3K (Minor Injury (C)) - -
d. Rawat Dokter (Disabling Injury (D)) - -
e. Kerusakan Peralatan (Property Damage (E)) - -
f. Kebakaran (Fire (P)) - -
g. Kecelakaan Lalu Lintas (Traffic Case (G)) - -
h. Kasus Lingkungan (Enviromental Case (H)) - -
i. Nyaris Celaka (Nearmiss (I)) - -
j. Kasus Pencurian/Kehilangan (Lost Case (J)) - -
k. Huru-hara/Kasus Sosial (Commotion Case (K)) - -
JUMLAH TOTAL - -
! Bila terdapat kasus maka wajib mengisi sheet 'Resume Kejadian'
II. Mandatory Activity Safety

Safety Patrol
Jumlah temuan
Usulan perbaikan dgn status Open
Usulan perbaikan dgn status Close
C : Closed (usulan sudah dilakukan) O : Open (usulan belum dilakukan)
! Berdasarkan SHE Patrol (doc)
Meeting Program
Jumlah Toolbox Meeting yang dilakukan (daily) -
Rata-rata Persentase Kehadiran -
Internal Safety Meeting (weekly) -
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'MP'
Property Inspection
Jumlah Inspeksi
Jumlah Temuan Perlu Tindak Lanjut
! Wajib mengisi detail kegiatan dan foto di sheet 'PI'
III. Project Activity

No Kegiatan Periode Rincian Kegiatan
A. SHE ACTIVITY
Pemasangan sarana informasi rambu rambu K3 dan
1 Aktivitas Tim K3 Continue
maintenance house keeping area kerja
Melakukan patroli area kerja sebagai langkah pengendalian
2 Safety Patrol Daily
resiko bahaya dalam kondisi/perilaku tidak aman
3
4
5
6
S/D Minggu Ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
elum dilakukan)
kali
%
kali
-
-
Rincian Kegiatan
Pemasangan sarana informasi rambu rambu K3 dan

maintenance house keeping area kerja
Melakukan patroli area kerja sebagai langkah pengendalian
resiko bahaya dalam kondisi/perilaku tidak aman
IV. Dokumentasi Kegiatan
Aktivitas Tim K3
Denpasar 20 November 2022

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor
I Gede Hendra Prayoga Ida Bagus Ketut Kawibawa A. A. Bagus Darma Putra, ST
Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
FORM NO : K3 - 01
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
MINGGU I 14 November
NOMOR : 027/537/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
PROYEK : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan – Belanja Modal Jalan Lainnya Peningkatan Jalan Desa, Jl. Benesari, Lingk. Pande Mas, Kel. Kuta
HAL : 1
JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SENIN / 14-11-2022
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
X X X X X
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
Safety Talk Kesehatan Kerja)

09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )
Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )
Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09
JAM KERJA Kecelakaan Kerja

TENAGA KERJA, STAFF, JUMLAH JAM
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M
1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org
2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

8 jam bh bh bh Org Org Org
3 Mandor 0 jam bh bh bh Org Org Org
4 Tukang 0
jam bh bh bh Org Org Org
I I
5 Pekerja 0
S S jam bh bh bh Org Org Org
6 Pekerja Biasa 0 T T
I I jam bh bh bh Org Org Org
7 R R
A A jam bh bh bh Org Org Org
8 H H
9 T T

Dibuat Oleh
13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

Petugas K3
TOTAL JUMLAH PEKERJA 5 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 8 jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org
FORM NO : K3 - 01
HAL : 1

Hari/Tgl. : SELASA / 15-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
X X X X X
Kegiatan Waktu

09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
5 Pekerja 0
T T
6 Pekerja Biasa 0
7 R R
8 H H
9 T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
FORM NO : K3 - 01
HAL : 1

Hari/Tgl. : RABU / 16-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
X X X X
Kegiatan Waktu

09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
5 Pekerja 0
T T
6 Pekerja Biasa 0
7 R R
8 H H
9 T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
FORM NO : K3 - 01=
HAL : 1

Hari/Tgl. : KAMIS / 17-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
X X X X X
Kegiatan Waktu

09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
5 Pekerja 0 S S jam bh bh bh Org Org Org
T T
6 Pekerja Biasa 0 I I jam bh bh bh Org Org Org
R R
7 A A jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
FORM NO : K3 - 01
HAL : 1

Hari/Tgl. : JUMAT / 18-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
T T
R R
7
H H
8
T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
FORM NO : K3 - 01
HAL : 1

Hari/Tgl. : SABTU / 19-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
-
X X X X X
Kegiatan Waktu LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan
= Cerah
09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
T T
R R
7 A A jam bh bh bh Org Org Org
H H
8
T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
FORM NO : K3 - 01
HAL : 1

Hari/Tgl. : MINGGU / 20-11-2022
08 11 14 17 20 23 02 06
X X X X X
Kegiatan Waktu

09 12 15 18 21 24 03 07
X X X X X

10 13 16 19 22 01 04 08
X X X X

11 14 17 20 23 02 05 09

JUMLAH KERJA
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

4 Tukang 0
I I
T T
6 Pekerja Biasa 0
R R
7
H H
8
9 T T

Dibuat Oleh

Petugas K3
REKAPITULASI TOOLBOX MEETING / SAFETY MORNING TALK
November 2022
Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan
Belanja Modal Jalan Lainnya Peningkatan Jalan Desa,
Jl. Benesari, Lingk. Pande Mas, Kel. Kuta
REKAPITULASI PROGRESS MEETING
Total Jumlah
Tanggal Topik Yang di Sampaikan Persentase (%)
Undangan Kehadiran
RATA-RATA PERSENTASE KEHADIRAN 100%
DOKUMENTASI
Jenis Lampiran yang Harus disertakan:

1. Foto
A. Progress Meeting
LAPORAN MANPOWER
KEGIATAN : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan Bulan : November 2022 Minggu ke : 1
PEKERJAAN : Belanja Modal Jalan Lainnya, Peningkatan Jalan Desa, Jl. Benesari, Lingk. Pande Mas, Kel. Kuta
I. JUMLAH TENAGA KERJA DAN LAPORAN CUACA

TANGGAL
JUMLAH KETERANGAN CUACA
NO PERUSAHAAN JENIS PEKERJAAN 14 15 16 17 18 19 20
ORANG
November
1 Staf, PT. BUDI ALUH Kontraktor 4 4 4 4 4 4 4 28
2 Staf, CV. SUKARMA DAN REKAN Pengawas 1 1 1 1 1 1 1 7 CERAH
3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 5 5 5 5 5 5 5 35

LAPORAN RATA - RATA JAM KERJA

TANGGAL
RATA - RATA KETERANGAN CUACA
JAM KERJA
November
3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 16 16 16 16 16 16 16 16

LAPORAN JAM KERJA AMAN

TANGGAL
JAM KERJA KETERANGAN CUACA
AMAN
November
3
4 MENDUNG
5
GERIMIS
6
7
HUJAN
8
9
TOTAL 40 40 40 40 40 40 40 280
* JKA = JAM KERJA AMAN = JUMLAH MANPOWER X RATA - RATA JAM KERJA

RESUME KEJADIAN WEEKLY REPORT
( wajib diisi apabila terjadi accident / incident )

Tindakan awal Rincian Analisa Penyebab Kecelakaan (14)
Dept. / Status Korban (6) Klasifikasi (8) kerugian Jumlah
Tanggal Jam / Waktu Tempat Section / Usia Kejadian (7) Bagian tubuh Uraian Singkat Kejadian (10) Dampak Sebab Langsung Sebab Dasar
material / Hari Kerja
No Kejadian Kejadian Kejadian Bagian (5) ( berdasarkan a
yang cidera
(11) Hilang
lingkungan
(1) (2) (3) Lain (9) alat (13) Tindakan Kondisi Faktor
(4) Staff Pekerja Lain-lain - k) P3K RS (12) Faktor Pribadi
nya (11) Berbahaya Berbahaya Pekerjaan
Nihil
Jenis Insiden (Klsifikasi Kejadian)

a. Fatality(Meninggal Dunia (A))
b. Cidera Berat(Lost Time Injury (B))
c. Cidera Ringan/P3K(Minor Injury (C))
d. Rawat Dokter (Disabling Injury (D))
e. Kerusakan Peralatan(Property Damage (E)) Mangupura, 20 November 2022
f. Kebakaran(Fire (F)) Menyetujui, Mengetahui, Dibuat Oleh,
g. Kecelakaan Lalu Lintas(Traffic Case (G)) Konsultan Pengawas Kontraktor Kontraktor
h. Kasus Lingkungan(Enviromental Case (H))
i. Nyaris Celaka(Nearmiss (I))
j. Kasus Pencurian / Kehilangan(Lost Case (J)) I Gede Hendra Prayoga Ida Bagus Ketut Kawibawa A. A. Bagus Darma Putra, ST
k. Huru-hara/Kasus Sosial(Commotion Case (K)) Petugas K3 Pelaksana Petugas K3
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
(UNIT 9)
PUSAT PEMERINTAHAN “ MANGUPRAJA MANDALA”
Jalan Raya Sempidi, Mengwi, Badung, Bali Telp. 0361-9009397,
LAPORAN K3
MINGGU KE : I ( SATU )
TANGGAL : 14 s/d 20 NOVEMBER 2022
KEGIATAN :
URUSAN PENYELENGGARAAN PSU PERUMAHAN
PEKERJAAN :
BELANJA MODAL JALAN LAINYA, PENINGKATAN JALAN DESA,
JL. BENESARI, LINGK. PANDE MAS, KEL. KUTA
LOKASI :
JL. BENESARI, LINGK. PANDE MAS, KEL. KUTA
NOMOR SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :

027/537/PPSU-DISPERKIM/XI/2022
TANGGAL :
14 NOVEMBER 2022
ANTARA :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BIDANG PENYELENGGARAAN PSU
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN BADUNG
DENGAN :

Lap. K3 Miggu I Budi Aluh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap. K3 Miggu I Budi Aluh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MINGGUAN K3

Proyek : Minggu : I (Satu)

I. Data Kecelakaan dan Kerusakan Peralatan

II. Mandatory Activity Safety

III. Project Activity

Pemasangan sarana informasi rambu rambu K3 dan

Denpasar 20 November 2022

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Talk Kesehatan Kerja)

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Talk Kesehatan Kerja)

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Talk Kesehatan Kerja)

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Talk Kesehatan Kerja)

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org

13 jam bh bh bh Org Org Org A. A. Bagus Darma Putra, ST

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Safety Patrol 09.00 - 09.15 = Mendung - LR ( Luka ringan )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

JAM KERJA Kecelakaan Kerja

1 Staff PT. BUDI ALUH 4 8 jam bh bh bh Org Org Org

2 Staff CV. SUKARMA DAN REKAN 1

10 jam bh bh bh Org Org Org

12 jam bh bh bh Org Org Org