VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN

(VBAC)

Michael Mendoza, MD, MPH

Evidence Based Medicine
Introduksi

Vaginal Birth After Cesarean (VBAC)

 Sejarah
 Keuntungan dan Keterbatasan
 Penerapan ACOG Guidelines

Lydon-Rochelle, M, Holt VL et al. Risk of Uterine

Rupture During Labor Among Women with Prior
Cesarean Delivery. New England Journal of
Medicine. 2001;345:3-8.
Sejarah VBAC

1900: “Once a cesarean, always a cesarean.”3

1981: NICHD Conference on Child Birth
menyimpulkan VBAC dapat menjadi pilihan.3
1987: Sekitar 90% pascasesaria ternyata di
seksio kembali pada persalinan berikutnya.3
Penelitian VBAC

Studi operasional
 Nova Scotia, Canada (1996): Sampel tidak dapat
menggambarkan VBAC sebagai partus
percobaan.5
 Switzerland (1999) and California (1999): Risiko
tinggi ruptura uteri pada VBAC tetapi dibutuhkan
RCT untuk menghilangkan bias penelitian. 4,6
Belum ada RCT pengaruh VBAC vs. Seksio
Ulangan pada ibu dan bayi
Keuntungan VBAC7

Risiko rendah infeksi

Waktu rawat lebih singkat
Biaya lebih rendah
Peluang untuk pendampingan ibu
Pulih lebih cepat
Morbiditas rendah pada ibu dan bayi
Tidak perlu transfusi
Kematian ibu-bayi lebih rendah
Ratcliffe SD, Baxley EG, Byrd JE, Sakornbut EL, eds. Family Practice Obstetrics. Philadelphia: Hanley & Belfus. 2001.
Keterbatasan VBAC7

Peningkatan risiko ruptura uteri (termasuk

histerektomi)
Demam pascabedah
Akhirnya di seksio juga
Laserasi perineum
Tingkat kepuasan pasien lebih rendah
VBAC tidak bisa direncanakan lebih dulu
Ratcliffe SD, Baxley EG, Byrd JE, Sakornbut EL, eds. Family Practice Obstetrics. Philadelphia: Hanley & Belfus. 2001.
Praktik saat ini

Rekomendasi berbasis bukti

 Sebagian besar ibu dengan riwayat sekali seksio
pada SBR adalah kandidat untuk partus
percobaan VBAC.
 VBAC tidak dapat dicobakan (kontra indikasi)
untuk ibu dengan sayatan hingga fundus uteri
pada seksio sebelumnya.

ACOG Practice Bulletin: Vaginal Birth After Previous Cesarean Section. No. 5, July 1999.
Praktik saat ini

Rekomendasi berdasarkan bukti yang

terbatas dan tidak konsisten
 Ibu dengan riwayat 2 kali seksio pada SBR dan
tidak ada kontraindikasi untuk mencoba VBAC
adalah kandidat untuk partus percobaan.
 Drip oksitosin atau prostaglandin pada VBAC
memerlukan pengawasan melekat
 Insisi vertikal pada SBR dan tidak mencapai
fundus, masih dapat dilakukan partus percobaan
untuk VBAC.
ACOG Practice Bulletin: Vaginal Birth After Previous Cesarean Section. No. 5, July 1999.
Praktik saat ini

Rekomendasi berdasarkan konsensus atau

pendapat ahli
 VBAC harus dilakukan pada fasilitas kesehatan
yang dilengkapi dengan sumberdaya dan
perlengkapan yang dapat segera melakukan
tindakan emergensi

ACOG Practice Bulletin: Vaginal Birth After Previous Cesarean Section. No. 5, July 1999.
Pertanyaan untuk penelitian VBAC

Apakah ruptura uteri lebih

sering terjadi (secara
bermakna) pada ibu dengan
pascaseksio yang melahirkan
spontan pervaginam
daripada ibu pascaseksio
yang di seksio kembali tanpa
melalui partus percobaan?
Metoda: Rancangan Penelitian

Population-based
retrospective cohort study
 Keuntungan: dapat deteksi
kejadian langka (mis., ruptura
uteri) pada penelitian durasi
lama, lebih murah dari
prospective cohort, dan lebih
sedikit bias
 Kerugian: topik penelitian tidak
tercatat dalam data yang ada
(tidak dicatat karena kasusnya
jarang), tidak lengkap, atau
kode yang tidak sesuai
Metoda: Karakteristik Sampel

Primipara dengan riwayat SC

di RS Publik di Washington
State dari 1/1/87 - 12/31/96
dan mereka yang melahirkan
bayi tunggal pada periode yang
sama.
Initial cohort: 20,525 (430
dikeluarkan karena melahirkan
anak kedua sebelum 1989 dgn
seksio ulangan tanpa partus
percobaan).
Tabel 1. Demografi

Persalinan kedua yang spontan atau seksio ulangan

memiliki karakteristik demografi dan perinatal yang
sama.
Ibu yang diinduksi tanpa Prostaglandin rata-rata
melahirkan dengan usia gestasi >42 minggu jika tidak
memilih partus percobaan.
Ibu dengan Prostaglandin akan melahirkan kurang dari
2 tahun pascaseksio dan memilih rumah sakit level II
dibandingkan dengan mereka tanpa partus percobaan.
Tabel 2. Karakteristik Perinatal

Perbedaan insidens kondisi medik dan

komplikasi:
 Ibu dengan persalinan spontan, jarang disertai
DM, hipertensi, preeclampsia, bokong,
histerektomi, plasenta previa.
 Induksi tanpa Prostaglandin tidak dilakukan pada
mereka yang menolak partus percobaan,
presentasi bokong, berakhir dengan histerektomi,
atau plasenta previa.
 Ibu dengan induksi Prostaglandin, tidak dilakukan
pada presentasi bokong atau berakhir dengan
histerektomi .
Hasil: Insidens Ruptura Uteri

Seksio tanpa partus

percobaan: 1.6 / 1000
Mulainya persalinan
secara spontan: 5.2 /
1000
Induksi tanpa PG: 7.7
/ 1000
Induksi dengan PG:
24.5 / 1000
 Tabel 3. Relative Risk: C/S vs. TOL

Ada peningkatan Repeat C/S vs. Trial of Labor

RR Ruptura Uteri 35

pada ibu yang 30

25

Relative Risk
diinduksi tanpa 20

PG, dan lebih 15

10
tinggi pada ibu 5

yang diinduksi dan 0

Repeat C/S Spontaneous Induction w ithout Induction w ith PG

PG. Labor PG
 Kajian Risiko Partus Percobaan (Trial
of Labor) vs. C/S

Peningkatan Jumlah
Insidens (per Risiko Relative Risk kasus per
Naik RR
1000) Absolut (95% CI) ruptura
(per 1000) (1/ARI)

C/S ulangan
(no TOL) 1.6 -- 1.0 -- --

Inisiasi
Persalinan 5.2 3.6 3.3 (1.8-6.0) 2.3 277
Spontan

Induksi tanpa
PG 7.7 6.1 4.9 (2.4-9.7) 3.9 165

Induksi
dengan PG 24.5 22.9 15.6 (8.1-30.0) 14.6 43
Tabel 4. Ruptura Uteri

Ibu yang mengalami ruptur, lebih banyak

mengalami :

 Anemia  Histerektomi
 Infeksi  Rawat inap > 5 d
 Cedera Kandung  Kematian Bayi
Kemih
 Ileus paralitik
Kesimpulan

Partus percobaan pada ibu dengan riwayat Seksio

Sesaria memiliki risiko ruptura uteri 3 kali lebih tinggi
dari mereka yang langsung seksio.
Walaupun kondisi medik atau komplikasi pada
mereka dengan partus percobaan dapat dikontrol
tetapi hasilnya tetap sama (risiko tinggi).
Walaupun induksi dengan PG berhubungan dengan
peningkatan kejadian ruptura uteri tetapi penyebab
utama hal tersebut, belum diketahui pasti (mis.
Tergantung dengan dosis).
 References Cited
1. ACOG Practice Bulletin: Vaginal Birth After Previous Cesarean Section. No. 5,
July 1999.
2. Cesarean Childbirth: Report of a Consensus Development Conference
Sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development.
DHHS Pub. No. 82-2067. Government Printing Office, Washington, DC,
October 1981.
3. Gabbe S. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 3rd ed., Churchill
Livingstone, Inc. 1996.
4. Gregory KD, Korst LM, Cane P, Platt LD, Kahn K. Vaginal birth after
cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol
1999;94:985-9.
5. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshan AF. Comparison of atrial of
labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689-
95.
6. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk
evaluation. Obstet Gynecol 1999;93:332-7.
7. Ratcliffe SD, Baxley EG, Byrd JE, Sakornbut EL, eds. Family Practice
Obstetrics. Philadelphia: Hanley & Belfus. 2001.