FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.00.02/1/2023
35/LHP/PM.00.02/II/2020
I. Data Pengawasan
Tahapan yang di awasi : PENGAWASAN TES TULIS CALON PPS
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : FAISHOL NUR ROHMAN
Jabatan : DIVISI HUKUM, PENCEGAHAN,
PARTISIPASI MASYARAKAT & HUMAS
(ANGGOTA)
Nomor Surat Perintah Tugas : 002/PM.00.02/K.JI-03-DKO/1/2023
Alamat : Jl. Abdul Salam Rt. 001 Rw. 002 Ds. Doko
Kecamatan Doko

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I

a. Tahapan yang diawasi :

Pelakasanaan Tes
Tulis Calon Anggota
Panitia Pemungutan
Suara (PPS)
b. Bentuk Pengawasan Pengawasan Langsung Atau Tidak :
Langsung (
langsung
Pengawasan
Pelakasanaan Tes
Tulis Calon Anggota
Panitia Pemungutan
Suara (PPS) di SMAN
Kesamben.
c. Pihak yang diawasi :
Calon PPS
d. Hari, Tanggal, Bulan, Tahun, Waktu dan Tempat : Senin, 09 Januari 2023
Pukul 08.00 sampai
selesai di SMAN
Kesamben Kabupaten
Blitar.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pada hari Senin, 09 Januari 2023 pada pukul 08.00 WIB sampai selesai Panwascam Doko melakukan
pengawasan tentang Pelakasanaan Tes Tulis Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilu tahun 2024
di SMAN 1 Kesamben yang beralamat di Jl.Bromo Kesamben Kec.Kesamben Kab. Blitar. Hasil pengawasan
Panwascam Doko dapat diuraiakan sebagai berikut;
1. Sesuai dengan Surat Intruksi dari Bawaslu Kabupaten Blitar Nomor 009/PM.00.02/K-JI-03/1/2022 Tanggal
06 Januari 2023 perihal pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Panwascam Doko melakukan pengawasan Pelaksanaan Tes Tulis calon Anggota PPS di SMAN Kesamben,
adapun hal hal yang diawasi dalam pelaksanaan tes tulis sebagai berikut.

a. Memastikan Kehadiran Calon Anggota PPS.

b. Memastikan Peserta menggunakan perangkat ujian yang telah disediakan.
c. Memastikan Durasi waktu pengerjaan 90 menit
d. Memastikan Jumlah soal untuk calon PPS sebanyak 75 soal
e. Pastikan perangkat dan aplikasi sudah terbuka semua sebelum memulai
pengerjaan soal
f. Peserta dapat memulai pengerjaan tes tertulis setelah mendapatkan izin dari
panitia
g. Peserta yang terlambat bergabung dan terlambat membuka soal, maka waktu
pengerjaan tetap habis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan dan tidak ada
penambahan waktu.
h. Peserta tes harus menjunjung tinggi integritas dan kejujuran dalam mengikuti
seleksi.
i. Peserta wajib klik simpan setelah selesai mengerjakan satu soal untuk
berpindah mengerjakan soal berikutnya.
j. Selama ujian berlangsung, peserta dilarang untuk:
o Membawa alat komunikasi dalam bentuk apapun
o Berkomunikasi ke peserta lain dalam bentuk apapun kecuali dengan
Pengawas Ruangan.
o Memfoto/screenshoot atau merekam tampilan soal.
o Aktivitas lainnya yang mengganggu pelaksanaan seleksi tertulis
o Melakukan kecurangan dalam bentuk apapun.
k. Jika terdapat peserta yang melakukan larangan sebagaimana angka 9, panitia
berhak untuk mengeluarkan peserta dari ruang tes.
l. .Peserta dapat mengangkat tangan jika terjadi kendala pada perangkat agar
untuk segera ditangani dan melapor pada panitia
2. Hasil Pengawasan panwascam Doko pada pelaksanaan Tes Tulis Calon Anggota PPS di Kecamatan Doko
dari Jumlah Peserta 70 peserta yang hadir 63 peserta dan yang tidak hadir 7 peserta dengan rincian Desa
Resapombo 2 Orang, Desa Kalimanis 1 Orang, Desa Jambepawon 1 Orang, Desa Doko 1 Orang, Desa
Genengan 1 Orang dan Desa Plumbangan 1 Orang.
 Rekap Jumlah Pelaksanaan Tes Tulis Calon Anggota PPS Kecamatan Doko

No Desa Jumlah Peserta Hadir Tidak hadir

1 RESAPOMBO 8 6 2
2 KALIMANIS 6 5 1
3 SIDOREJO 7 7 0
4 JAMBE PAWON 5 4 1
5 DOKO 11 10 1
DOKO
6 GENENGAN 6 5 1
7 SURU 7 7 0
8 SLOROK 8 8 0
9 PLUMBANGAN 6 5 1
10 SUMBER URIP 6 6 0
JUMLAH 70 63 7

Nama nama Peserta Tes Tulis Calon Anggota PPS Kecamatan Doko yang tidak hadir.

NO Nama Desa Keterangan

1 Alimah Resapombo

2 Nadila dwi adika Resapombo

3 Arif Cahyono Plumbangan

4 Sri Suharmi Kalimanis

5 Rizkyanto Agung Prayitno Jambepawon

6 Ahmad Qowiyudin Genengan

7 Gatot Trihandoko Doko

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

a. Ada b. Tidak ada

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : ………………………………………………
b. Waktu Kejadian : ………………………………………………
c. Nama Pelaku : ………………………………………………
d. Status Pelaku : ………………………………………………

V. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN

…………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………

VI. SAKSI - SAKSI

a. Saksi1 : ………………………………………………
b. Saksi2 : ………………………………………………

VII. BUKTI PENDUKUNG

a. ……………………………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal ……..

PengawasPemilu
( …………………….)

DOKO , 09 Januari 2023

PelaksanaTugas,

FAISHOL NUR ROHMAN

Lampiran I
DOKUMENTASI

NO DOUMENTASI KETERANGAN
Jumlah yang tidak hadir
Resapombo 2 Orang, Desa
1
Kalimanis 1 Orang, Desa
Jambepawon 1 Orang, Desa
Doko 1 Orang, Desa
Genengan 1 Orang dan Desa
Plumbangan 1 Orang.
 Jumlah yang tidak hadir
Resapombo 2 Orang, Desa
2
Kalimanis 1 Orang, Desa
Jambepawon 1 Orang, Desa
Doko 1 Orang, Desa
Genengan 1 Orang dan Desa
Plumbangan 1 Orang.
3 Jumlah yang tidak hadir
Resapombo 2 Orang, Desa
Kalimanis 1 Orang, Desa
Jambepawon 1 Orang, Desa
Doko 1 Orang, Desa
Genengan 1 Orang dan Desa
Plumbangan 1 Orang.