PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR, BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK han Handayan! Mulya Kecamatan Talsng UbI ‘Sumatera Selatan (0713) 390003, E-Mail: kopbang22@hyahao.co.ld, Kode Pos : 31214 ‘Talang Ubi, 06 Februari 2023 . Kepada ~ -yth, KERALA, . Seals DNAS. Nomor 005/12-S5/Kesbangpol/2023 Sifat : Penting ata Ane oe Lampiran — : 1(satu) berkas di_ Hal Pemberitahuan Sosialisasi Paskibraka eee Tahun 2023 Sehubungan akan dilaksanakan Sosialisasi Calon Anggota Paskibraka Kabupaten Penukal Abab Lematang llir Tahun 2023, untuk itu kami akan mengadakan Rekrutmen dan Sosialisasi disetiap Kecamatan. Maka diharapkan Saudara menyiapkan Siswa/Siswi yang berminat dan memenuhi kriteria yang sudah ditentukan (persyaratan terlampir) ‘Adapun jadwal kegiatan sosialisasi sebagai berikut : No | Kecamatan | Tempat | __Hari/Tanggal Waktu Palaces ‘SMA Negeri 1 | Rabu,15 Febuari 2023 | 93.005. 13.00 wb | ‘Abab_ I STS WeGe 7 ona ve Fone ee ee oe : | SA Noe | amis 16 Fobawn a 7 | Pnunal ara | SHA, BEGET TT kam 16 Feburinza | 13.00 Wo sd Slee SHA Noget T mara 5 [rewnaus [SUE Nea" [sevens rota [8 00Wo sa Some Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN PENUKAD ABAB LEMATANG ILIR, » i .Pd.,MM 'Perlibina Utama Muda/IV.c NIP, 196507031989031004 Tembusan Yth : Penukal Abab Lematang Ilr di Talang Ubi (Sebagal Laporan) rah Kabupaten Penukal Abab Lematang lir ai Talang Ubi 3. Inspektur Kabupaten Penukal Abab Lematanglir gi Talang Ubi 4. Arsip Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jt: Mordoka Simpang Bandara Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi ExMail kosbang2@yehoo.co.ld, Kode Pos : 31241 Faksimile : (0713) 390003, E-Mail : kesbar PERSYARATAN PESERTA CALON PASKIBRAKA. 4. Siswa SLTA / Sederajat saat seleksi duduk di kelas X dan pada tanggal 17 Agustus 2023 duduk di kelas XI 2. Tinggi badan, Putra minimal 170 cm dan maksimal 180 cm Putri minimal 165 cm dan maksimal 175 cm 3. Berkepribadian, berakhlak mulia dan tidak memakai narkoba 4, Tegak dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O dan X) serta sehat jasmani dan rohani, terutama gigi, kulit dan mata (tidak buta warna/rabun senja) dengan surat keterangan dokter 5. Penampilan segar, gembira, simpatik dan menarik 6. Belum pernah menjadi Paskibraka Tingkat Nasional, Provinsi maupun Kabupaten/Kota 7. Lulus Seleksi Paskibraka Kecamatan 8, Mendapatkan surat izin tertulis dari orang tua dan sekolah 9. Aktif mengikuti kegiatan extra kulikuler dan kegiatan kemasyarakatan 10. Nilai prestasi akademi baik, nilai raport diatas rata-rata kelas 11. Besedia mengikuti Pemusatan Diklat Paskibraka Tingkat Kabupaten, Provinsi dan Nasional KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPAT! ABAB LEMATANG ILIR, (é 2 (: \ = USANGKUT, S.Pa.,MM Pembina Utama Muda/IV.c NIP. 196507031989031004 Dipindai dengan CamScannerDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PASKIBRAKA TAHUN .. Foto 4x6 (latar belakang, ‘merah) A. DATA CALON PASKIBRAKA |. Kab,/Kota, Provinsi . Nama Lengkap 1 2 3. Nama Pang: 4, Jenis Kelamin 5. Tempat, Tanggal Lahir 6. Agama 7. Alamat Lengkap 8, Nomor HP 9. Email 10. Keterampilan/Keablian Kemampuan Bahasa No. Bahasa )_| Bahasa Inggris 2 11. 3) 4) *) Beri tanda centang (v) untuk jawaban yang sesuai 12, Berat Badan eg 13, Tinggi Badan 14, Ukuran Pakaian Olahraga 15, Ukuran Sepatu 16. Ukuran Peci Dipindai dengan CamScannerB, DATA ORANG TUA/WALI CALON PASKIBRAKA 1. Nama Orang Tua/Wali 2. Pekerjaan Orang Tua 3, Alamat Lengkap 4, Nomor HP Orang Tua Pengesahan Calon Paskibraka Materai Cap Sekolah fata) ‘Nama Kepal ‘Nama Lengkap *pilih salah satu, coret yang tidak sesuai * Dipindai dengan CamScannerSURAT IZIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua/Wali ‘Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Instansi Agama Alamat Lengkap Nomor Telepon Orang Tua Orang Tua/Wali dari Nama Lengkap Anak Umur Asal Sekolah Asal Provinsi Alamat Lengkap NIK Saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan: 1, Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atasuntuk mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka tahun 2023 dan 2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka, Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihakmanapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan, Materal 110000 © Nama Lengkap Orang Tua/Wall Dipindai dengan CamScannerSURAT IZIN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir NIP/NIK Nama Sekolah Alamat Lengkap Sekolah No. Telepon/Fax. Sekolah Alamat Lengkap Sekolah Email Kepala Sekolah dari: Nama Lengkap Siswa Kelas Alamat Lengkap Siswa NIK Siswa ‘Saya dengan ini menyatakan: 1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik/siswa sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti rangkaian kegiatan seleksi Paskibraka tahun.....; dan 2, Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Calon Paskibraka Yang menyatakan, Materai 110000 fe oe) Nama Lengkap Siswa Nama Lengkap Kepala Sekolah *pilih salah satu, coret yang tidak sesuai Dipindai dengan CamScanner