I

+!, T
 FEffiEtsI}TTATI T{SSI'FATEfi I"Sffi BOK Tlffitrrfi'
l DIIWAS KESETIATAI{
l
PIJSKESIiTAS $AKRA
:
Jalpn Sulrrrmn-Hgrlt.,. flP"j$!.-tukra- Kec, Silkra K.ab-{;{Imfu1c Tbryrr W. E 6? 1
I

s$ffi :44S. - /
Nomor lt. t1") /"IKt6.ln i 2*Zt
Yang bertanda tangan elibawah ini dr" Yurrila:vidya saputri,, dokter Pemerintah pada ttrskemas Sakra" telah
rrremerjhsa denga:: teliti. menillgat sarrpah sev",aktu menerirna
"Jafuata.tr darr rnen*raxgkan bahwa:
Narna #;i".roe
Tirrggi Bada:r F..*.".cm
Tempat/Tgl.lahir Kacaraata Ee / fidak
JemsKeiamin ButaWarna Ya. / Tidak
Pekerjaan $<llanganDarah
Alamat CacatFisik toIental
*
KelainanKulit
TekarranDarah {w.../ p***nu
Berdasarkan perneriksaan kami secara teiiti, maka nama tersebu-t diabas diayatakan : SEHAT lT{eAdiffHf,T
!ura] Keterangan ini digunakan unruk keperluan : ^..!,:i.fut......1.'l'.:.
Dan berlaku sela:na-6 (Enarnl butarr sejats td "

a
rdrr
 \
tr-
' c-l
U)
o\ C
oo a ci
z) z J e
m o- o)
a- m O
(o
o\ H
N
v
L
t--1
Z c.,
!L
I'H
Jr
p
I
(E
o.
L 6 o)
o aZ F v
z zA F o
z s,z 4Yi
D
co a@
;F d. rr1
I O
E{ J< e{
e ?e
;z
a<P
Lt tr'.
il,<
rI1J
0. t!
j

-\
H
i
ta.-:
(o
o)
-; 't
Ha"E'
!r -C,: .\rr\ rHL 'z
J
o
t-
HIJ-r
o\l()+ (L o_
*, EI
tt
<qa^- o\
:.1 ?
:E
F
HiOo. (- =
F.'( HH5
=,2 3,* p
HF"<
-2,-
H-
a H* g
!- z<= rI] -t)
\ r'l
>A
<{.Qa-
Ei E{ \<{ 14
- A'r) - .t
H O ca <a
'JO 4
r]'*1 Z d o -l
E
a
>=,{ 31
V) N .
4=Z
oHtrl
l-a \J
) r
EI O
a
O o
z r>
<z
q
*=
,t2- d ? F J<
F{ Lt(aU
4 UH O
!.( dE: &,
z z z3
<€ F
O zsa = D g9 ?
*
t-l F, 3qft
tTvf)
#H".
a
t^
d-
tr)z
6<l
LJ\
o
o
>7

rc t--l a d
FI OOF.t
=<j
Fo.;l \,/
#

J
.lV
i# 3
!'-
oo
ao
(n 4,u
z
- Z>. -\
<?*
vp
t!J
S

, {g
6i eu
o.co
J <? uB * I
fia
J
r!
cilI
ilqllrn
3* ? ; |
It-F
I€
=@
^cr,

z
I

l.l
l()
lN IE r!
,

,
Zn= rJ
v
r-l
t-
I
I'l-a -,r
fil lr HE
i

l!e a.ll-r HU>

I=b
i

(rllQ' AA I

dl ,C,
tj
qi
il Gl
Ol v I Pp
l'=g
rq
t+
J(a
rrl ,; r{
d.l tYl i!
I E.'
l.lJ
HO 2,. l:6 qtl,ld }
uql .g l,t, t
Q. Irro
ts
n
H, ,@a
>fo g
IU
-lr(,r
'EI' rl **
g, *a
x
=g2 3It Elro: 1-:'
'61; : # '

e-
!l *.
@.-:
-',
t-*":.
 nrlnam nt:nlhaffianaar
DU t\tL i r .ri r.\ ljft-r l fl lLL\
$EBAGAJ CALON ANGGCITA PPS
KABUPATEN LOMHOK TIJ\,{UR
L]NTUK PEMIIJHAN UMUM
TAHUN 2*24

Yang i:ertanrla t-angan rii bawah ini:

Nama MASNUN

nFhBrrn,rlL,
Jenis Kelarnin f f/ftfrIYtf Ll.all\

Tempat Tg1. LahirlUsia SUANGI SELATAN, 3L-L2-1991 / 3A Tahun

Pekerjaan /Jabatan Belum/Tidak Bekerjal

.rua_l[aL SUANGI SEI.ATAN

SUWANGI, KEC. SAKRA, LOMBOK TIMUR

derigan ird mendaftarkau riiri sebagai caion anggr:ta PPS di Desa Siiwairgi
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota pPS KPU Kabupaten Lombok
T'i;:r;"lr l,t clrr:or-,i"1. . . ran gg"l l[ " .D pfq yhkf. +p+1
.

Bersama ini dilampirkan dokumea persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Und.aqg-Undang Nomor 7 Tahun 2Ol7 tentang Pemilihan
Umum.

Suarrgi, 26 December 2022

NFITh AffiAN
r,frl\ l-ltl-r r tl.fi--

I
 SUF-qT PERi\YATAAI.J
CAi,ON ANfrGSTA FPS UN'TUK PEMiLI}1AN UMUM TAHUN 2424

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masnun

Jenis Kelaladr : F*rempuan

Tempat'Ig1" Lahir/Usia : Suangi SeLatan, 31-12-19q1/3*T'al:un

Pekerjaan :' Belun/Tidak Bekerja -

Alamat : Sua:rgi Selatan

Suwa-ngi,Kec" Sakra, Iombok Timur

Meny-atakan denga-n whenarnya 'relrrxra $aya sebagai calon Anggota PPS

Kabupatenl"ombok Timur Desa $uwangi:

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasarNegara, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahua 1945, Negana Kesatuen Republil ladoaeeie,
Bhineka TUnggal lka, dan cita*cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2t Mempurryai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3) tidak mmrjadi anggota Partai Folttik;

,,!

4l tidak memiliki penyakit penyerta {komorbiditas};

5) sehat secara rohani;

6) , bebas dari penyalategqsaan aark<itikai .u 1r ,.

?\ tidak pernah dipidana peujara berdasarkan putusan pettgadil*n yang tolah

memeroleh kekuatan hukum tetap karena. melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara s $imel tahun ateu lebih;

8) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

g) tidak herada dalalE ikatarr perkawigan derrgan sesnrna perryelenggara

Pemilu;

- l'
 10) tidak merg'adi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelengga-raan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

lU mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung; dan

l2l mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS.

Suangi, 26 December 2A22

Yang memtruat pernyataan,

( Masnun )

t
 DAFTARRIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KELURAHAN SUWANGI

1. Nama : Masnun
2. JVrUU I{elom'in
Tpnic a\Vr$Itlaar ', Deromnrrqn
a vrvlr rlJ@ar

J, Tempat Tgl Lahir/Usia : Suangi Selatan, 3l-12-1991/30 Tahun

4. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja -
5. Alamat : Suangi Selatan, Desa Suwangi, Sakra
6. Status Perkawinan : a.BelurnlSudah8ernahKawin
b.Nama Istri/Suami.
c.Jumlah Anak:
7. t) :,-.--,^+ l"r.=-= i:,-ti l-- *
r\rwany ar -r trlruruiil.ai.l :

a. Universitas Mataram (2010 - 2017)

b. Universitas Mataram (20i0 - 2017)
6. Pengalaman Pekerjaan

a. Khusus Kepemiluan
b. NonKepemiluan
9" Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
1 {.} Pengalaman Organisasi

No I Naua Oi.gariisasi i&i3At&{L

'
r(flitruc
1 a 7 ,'^*
_ht(ttt

1i. Lain-iain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPS.

t I
Suangi, 26 December 2022

Yang Membuat