RUMAII SAK1T UMUM PROKLAI}fA.

SI

DISPOSISI

perihal .,hrntnorr dan (1r;ul[an Par,gn LP9F [-l] [-!.l [-!l

I:I LAIL:J
No Surat , R- 3ot9 /v Z VsM??/ L?e(1o9/ LIZZ
Tsl Srrrar 9 k?te.rnoer Totz ---a d ltP-i'rrno, lB ocLobgr 2ozv
AralSrrrai l<epatc^ Biro Penr.hun an fiar Apge clan l<or1so LPIK
Lnmni i (*rr) u"'^r"i
lnstruksi i Infcmra;i

"Tu

Diteruskan Kepada

V1tiv.*-.\
\<i --"*--{".,-, A+-,'^-,

P : Peirting B : Biasa R: Rai:asia

t.
 LEMBAGA PERLINDUNGAI\ SAKSI DAN KORBAN
REPUBLIK INDONESIA
Timur 13750
Jalan Raya Bogor Knr.24 No. 47-49 Jakarta
Telp: (021) 29681560,Fax: (021) 29681551 Email: lpsk-ri@lpsk.go.id
Website: www.lpsk.go.id

Nomor : R-3039/5.2.HSMPPlLPSKl09l2022 9 September 2022

Lampiran : Data Pasien Terlindung LPSK
Hal : Jaminan dan Rujukan Pasien LPSK

Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Proklamasi

di
Kar^awang, Prov. Jawa Barat.

Bersama ini diinformasikan bahwa Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban

Republik lndonesia (LPSK-Rl) memberikan layanan medis kepada 2 orang Teriindung LPSK
di Wilavah Karawang, Jawa Barat yang merupakan Korban Tindak Pidana Pelanggaran HAM
yang Berat atas nama terlamptr. Sehubungan dengan hal tersebut, kami merujuk Rumah
Sakit Urnunr Prokiamasi sebagai fasilitas kesehatan untuk memberikan penanganan medis
sesuai dengan hasil asesment terhadap Terlindung LPSK. Penanganan medis yang
diberikan berupa rawat jalan dan/atau rawat inap serta dapat dilakukan pengobatan dengan
menggunakan obat generic dan/atau obat paten dan tindakan medis lainnya sesuai
rekomendasi dokter/ahli rnedis R.umah Sakit Umum Proklamasi. Jangka waktu layanan
bantuan medis yang diberikan LPSK sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan
dokter/ahli medis Rumah Sakit Umum Proklamasi dan hasil telaah LPSK kepada 2 orang
Terlindung sesuai daftan terlampir berlaku sejak 22 Agustus 2022 sampai dengan 22
Februari 2423"
Biayr3 pelayspsll rnedis bagi Terlindung LPSK ditanggung oleh LPSK sesuai
ketentuan yang berlaku di LPSK. Seran.;utnya guna mempercepat pembayaran mohon
mengirimkan tagihan, NPWP dan salinan halaman depan rekening buku tabungan serta
melampir-kan resume hasil pemeriksaan medis maksimal 1 (satu) bulan pasca pelayanan.
Untuk keperluan koordinasi dan komunikasi lebih lanjut kami mohon dapat menghubungi
Sdri. Rizki Samaulidah (0856-4144-4599) dan Sdr. Agus (0811-1900- 2309) sebagai
narahubung LPSK.
Denrikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Biro Pemenuhan Hak Saksi dan Korban

Lembaga Perl,ndungan Saksi dan Korban
f.
Republik !ndonesia,
[]rrkilril*rr rni t*!":ir
+.ti ttn',"{;rtiillpanE }.r-d.;t&-;r

el*ktrrlrii$;

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

NIP: 1 96404131 991 03200i

Tembusan:
1. Ketua LPSK;
2. Sekreiaris,ienderal LPSK
/

E
\A!:
frgS EEE€
\H C
F!
N
N
tE L
IL
tG
o
-o
L
(u -o -o o
O C(5 G \zC
-> N E L=
= _o
':-
-
-9)
(!
E -!siP
oH Ee
-E.$ LA
(I]E
EO
.-Y
\Z
= U)
g EHEE
o)< o !E
g
(E
a_
_:z L
o(g
E=$$$ 3 3 qqE
-rv4
(uL\ a)p
Uv[^l -v.'6 +
z.-
'rGL(6
.-!llAr

r=>!i N'= N'E .iP

- - .^ (\ J
o= NG
O= za }K
:- tt N= ! oc oc)
:4c'i X ac)-o aQ)
-cG
f (r) OO
\u:'=
_(rA-o) =lr
a =LL
a
.\ -.=
LL6
aa
n-(r)^ f,N :fN EFO) Or
-fiun)
v) ''
ED
cJ
i9 o)N
4co o)N
-< cr) IE€ tc.
'=+
) v)
/\L-al^
(!
N9o
_

NU)N
t\ --N
N 9O
N (r)C\ 9L - (od
!s
ifr E--:z r_ (O
(us:
aa- o H'E
(E4r
NCD
Ir
!i .u)
=* o_F =
O- do-
_.= o_
a eg# L-
OZ
:V o ^F -n
'='-!=L.)A O)-
o !g Lv i:
='!=-J;(L
:Y - ZI -l

O = i,io
z +'=
z (s
.Y ci LL ci
=
o '=
z d '-g*
OY R
od
o
J
M
o- 5' 0_
tIl o-ciP ci
F aa) a
7
u.I
@
4
LL
t*
ZN
Ao
I

E*
ZN
AO
\ o- o-t
UJ=
d)
LJl
o
= :<l :<l=
t? o. +E
@F
+c
coF
o O-
\d Y E= -<
F-
t, @V o)v
o05 ?u)
C} '.o- '. o_
{ -.t { -.t

E
CI)

(g
.tr =
z
(U

I.IJ
(! .c .E
z -o _o
c(E
E
-o (E
o o

N N f.
q) [^
^rN
o-N ^'N
LLN
,o
cn e> c0\
o o_< o_<
d k': a
.l=Y
Yla
1

@cL (oO-
O-J

Z.
$t