RLTMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

Jl. Ra1"a Rengasdengklok KL,I-2 Rengasdengklok Karauang

Teip (0267) 48?1eZ - (.()2(t7) 483658

Ncmtr : 005/IRSUF112[]23 R.engasciengkiok.li4 Januari 102-1

Lampiran : 1 t.satuii:erkas
l-ial . ilennoh*n*n Perri:uat&n Sumur *alarn

Kepada
Yth. Dewan Direksi PT. Bumi Proklamasi
di
Tempat

1. Dasar:

2. Atas dasar tersebut kami sarnpaikan pennohonal pembuatan sutrur dalarn di

Rumah Sakit Urnu.rn Proklarnasi (terlampir;.

3. Adaprur anggaran biaya sudah tennasrLk .

a. Periiinan;
b. Pekerjaan Pra Pengeboran;
c. Pekerjaan Pengeboran.
d. Pengadaan lvlaterial.
e. PPN

4. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiamrya diucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Umum Proklamqsi

lVisdiani, MARS
 PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG
RSU PROKLAMASI
RSU PROKIAMAsI
KARAWANG

Tanggal -ot- doa> No. Permintaan

Unit Kerja P.9 Jenis RUTIN / NON RUTIN

SPESIFIKASI BARANG / KETERANGAN JUMLAH NoMINAL (Rp)

\tz 'voo .rJb "'

Pengesa ha n
Direktur Keuangan PT Keuangan Kabag / Kabid Kabag / Kabid
Unit Terkait Unit Kerja

Direktur RS
,ffi,
Subag Logistik U nit,Terkait
, M-J-,

) (
t>".^ )

s
 rffi,t', RUMAH SAKIT IIMUM PROKLAMASI
i'1 U $ I ,r. RayaRengasdengklokKm'2 Rengasdengklok Karawang
#, ,' Telp. (0267) 482192- 483658 Fax' (0267) 48449s
!

BERITA ACARA

PENGEBORAN SLTN4UR DAN PERZINAN SIPA

TANGGAL

Me"ghubr"g, PT Willy Permata air dancv' MRPompa

@i PT. Willy Permata Air dan MR. Pompa

1Al1U22 Ko"vit*as, ke Vendor untuk jadwal persentasi

181r1122 @Air melakukan persentasi untuk pengeboran

sumur dan perizina SIPA
2. Peserta petsentasi yang dihadiri oleh '
1) Panji Derva : PT Bumi Proklamasi
2) Dwi MulYadi : PT BumiProklamasi
3) Sobirin : Tim Pengadaan
1) Omas . Tim Pengadaan'
5) H Zakatia: KetuaPengadaan
6) H AlamsYah:PJ. IPSRS
7) Ade ; PT WillY Permata Air
3. Tim PT. Willy Permata Air, melakukan survai lapangan
4. Tim MR. Pompa tidak melakukan persentasi karena MR Pompa tidak
menyanggupi pengurusan perizinan qIPA
@annegosiasipenarvaranhargadenganPT.Wil1y
permata Air , dari RP. 265.000.00 menjadi Rp. 255.000.000;belum
termaukPpn 11%

Rengasdengklok, 5 Desember 2022

Menetahui;

Direktur RSU Proklamasi Ketua Pengadaan Barang

Wisdiani, MARS) a Ahmad Wahyudin, AMAK)

 Pengadaan Sumur

PERUSAHAAN
NO PERSYARATAN CV.lvfakmurindo
PT. Willy Permata Air
Perkasa
Keterangan
1 Kelengkapan ADM:
: Tidak baik
Identitas perusahaan
0 0 1 . Kurang bark
SIUP
0 0 2 : Cukup Baik
TDF
0 ,) . Baik
Faktur paiak -'t
a
2 Presentasi produk 0
0 2
.,} After sales service
0 0
4 Suku cadang
0 0
5 Back up
0 0
6 Waktu tunggu
0 0
7 Barans di kirim langsung
I Harga penawaran J 1

8
JUMLAH -l

kepada
Berdasarkan hasil analisa tersebut diatas, maka pengeboraan dan perizinan dibeli
PT. trVilty Permata Air
PT. Willv Permata Air

Jumlah
PPn 1 1%
Totai

Harga Penawaran Pengeboran dan Perizinan

CV.Makmurindo Perkasa 'Iotal

No. Nnrna Barans dan Jasa .IIi\ILAH HARCA
I 63,904,000 63.904.000
1 Pengeboran
1 65,500,000 65,500,000
2 Perizinan
Jumlah 129,404,000
Ppn i1-o4 14.234,140
Total 143,638.440

PT. Wi11v Permata Air

Ntr N*rnl Barans dan.Iirsa Jtill t,A H HARG,"\ f'otll
1 225,000,000 225.000,000
1 Pengeboran
30,000,000 30,000,000
2 Perizinan 1

Jumlah 255.000.000
Ppn l ior 28,C50,000
Total 283,050,000
s.

Rengasdengklok,29 Novembet 2022

 J-J- lH,-ffffi
-
Ff, flL$f PffiAfA$B J rb : ms:-t ! I I l-r05 -.asel]t56ffi

KepadaYth.
\o.RAB : 229'RrbRev-WPA,'XIi2022

Bp. Alarn /Bp" Stbirir i-okasi : Dengklok

Di ternpat
Perihal : Peuarvaran Harga Pengeboran

,rluksi fl)eeP lfelli

Proyek : Pengeboran sumurdalan:

fil
rc
lfs
:\. 30.!i10.0{ti}
I Ls -i0.0u{i.0{x)
1 PelNinnn Bar-ri Pengebtrarr .{ir Tanah
- Sriret lrin I'tngchirran rt Sutt,, ijin P*ngt'"th
il:,,i,,|1,.-1.r;..,r.:;,t,iri.,,:;:,

B 5.0{)0.00{i
I Ls :.()00.0$)
1 Aaalisa Sun'ey Geolistrilr/*eteksr Sumber Air 4,001i.000
I L-c 4,00ri.0{l{:}
2 Mob-rieniob Kru & Peagiriman Aiat Bor {PP) t,{}00.000
I Ls 1.000.(.xil)
3 Pekerjaan PersiaPan Peogebcran
-Pexrbuatan Tenda Ke{* & Penempatar Rig Pade litik Bor
-Pelrbuaten Spull tsak Srrkulasi LumpLrr IJor
;..;.::i-i:;,::tr.r:,i:liri:ii,t:l'ii;ii:l ii:]:llri

120 Mtr 42.000.000l

Perrgeboran Pilor Hale O 8"
1
42.00s.000
12S lvltr 1511.000
2 Pengeboran PilotHcle O 1?'t 2.-5{X1.000
I [.s 1.5{J0 00{)
3 Pemasanga.n Pompa Subnrersible & Pipa Suction
4 Pe:rasangan Casing PYC 0 6 ". F:4 rn&tg
i L,S 1.5(i0 00() 2.500.000
I Ls i.riim.00{} 1.000.000
5 Fenyetoran Crav"el Fack & Semen Croutieg
I Ls .i.[i{](} 00(l 5.000.ty,}0
( Electricai Well L*gging
I l"s (i.0r)it.{.xl{} 6.fl00.0$0
Pumpurg Test,''fesr Debii
Snuliins Flushin' Pet,lrbersihar S,rryll]9tt,lg!

B 3.500.000l
1 Gravel Pack &
Semen Grouti-trg
1 ;Ls ]
-r.50{}.{}0(}
Btg l.:.,i0.(N)0 37.500.000
Pipa C*sirg PVC JIS Abu O 6 "' P:4 nr'Stg
30
&
Btg i.200.000 15.600.fl00
Pipa Suction CIY Spiado Med O 2", P = 6nr,&tg include Fitting
13
_)
10$ Mtr 45 {r00 4.5t)0"000
4 Kabel Pou:p* NYYHY 3 x 4msr
i0d Mtr i.700.000
5 rKabel I x 1.5 mm
ElektrsdaNYltlY 1.400.{00
Btg ?0.0{-}0
{ iPipaPisaMererPvC S 3/4 ". p ='4 qyftg + Fitting 2C
300.00s
3 Pcs 100,000
1 I Ebktroda Daiaxl Sumur
Ls 10.0f{},000 10.000.000
I W*ter Meler, Flange. Gate Valve- Check Vah''e 2}nch {Catibrasi} 1
s.{}s0.000
Paael Kontd Type DOL 1 Phase
I Ls 5.0$0.0t)0
t i7.500.00fl
i{ Pompa Submersible Deep lYell 3Hp12.?Kw
I Unit l?.500.000

Merk :Frru:klin
Kapasitas :9m3ijan:
L00{).{xxl
I
1ta
;ii$;i,., ri:.l':=:.,..liriia,1":,i:r+:':+i :lli.:ir::.'rl:i.iiir,l'::!l: a!::, r

C:atatan:
- $el:un termasuk pipa ir:stalasi ke gro1*llank
- Air kerja dan lisrrik rlisedi*kau aletrr pihak p*nberi kerja
- Cara pembayaran:
DF 3F4 saat tarda t*ngan kontr*k setelah serah terima pekerjaan Tffri'
- Ketman hekerja ditanggung oleh pihak pemberi kerja

Bekasi, 21 Nqvember 2022

PT iil'iily Permata Air

s,

Ad* Slraf]'tn'l srrut'i

Ilir',:ktur