@ KLINIK MEDILAB PUSAT PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERUA SURAT KETERANGAN No. 1007/MED/KET/11/2022 Kepada Yth Kepala / Dokter Jaga Puskesmas TG UNCANG Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa ‘Nama Pasien : TRISUBEKTL Jenis Kelamin LAKI-LAKI Tanggal Lahir : 9 Nopember 1997 No. HP Pasien : +62 813-7205-0192 Alamat Pasien : KAPAL CLB CABLE ORCHESTRA PT SENTEK, BATAM ‘Tanggal Pemeriksaan + 20 Februari 2022 ‘Tanggal Hasil Keluar £21 Februari 2022 No. HP Keluarga ie Alamat Keluarga : Telah dilakukan pemeriksaan PCR Swab Test di Klinik Medilab dengan hasil POSITIF (SARS CoV-2 RNA gen N & SARS CoV-2 RNA gen ORFlab Terdeteksi) Demikian kami informasikan agar dapat ditindaklanjuti Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima k DR, WILLY A I WULLUR, SP.PK, MMIN Dokter Penanggung Jawab Laboratorium charan Offshore ® Tenaga Kerja Perusahaan Tenaga Kerja Ke Luar Negeri Pemeriksan Keschatan di Tempat Ker Pemeriksaan Keschatan Scafarer Pemerisaan Ke ‘Komick Tutnan Niaga Sukaja Blok J No, 38.561. Abad Yani-Batam 29433 Telp. (O778) 7372022, (0778) 7372023, 08117701188, 08117701199 Fax. (0778) 7372024 Email: customercare@medilab-cliiccom :operational@imedilab-line-com ‘Website: www.medilab-clinie.comserv mr MEDILAB sowet? PUSAT PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA roa eee Kempe Taran Ngo Ska Bk Wo. 2463. Aras Yan Satm 29433 = “Te (08) 7aa0n2, 773023, O81 7701188, O81 770199 Fax (O78) 797024 Emi cutomercareémadiad cine co, Wabste: wine meclad-cne com SURAT KETERANG. Letter of Statement ‘No. 00223/108/1V/PSTP/22 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik Medilab menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: The undersigned, Klinik Medilab's Doctor, declare that Nama, ‘TRISUBEKTI Name NIK / No. Paspor (C8143675, 1C. Number / Passport No. ‘Tempat, Tangeal Lahir (09 NOVEMBER 1997 Place, Date of Birth Jenis Kelamin Gender Kebangsaan INDONESIAN Nationality Pokerjaan OILER Occupation Alamat Lengkap KAPAL CLB CABLE ORCHESTRA PT SENTEK, BATAM Address Bahan Pemeriksaan SWAB NASOFARING & OROFARING. Test Material NASOPHARYNX & OROPHARYNX SWAB Metode REAL TIME RT-PCR (REVERSE TRANSCRIPTASE - POLYMERASE CHAIN Method REACTION) “Tanggal Pengambilan Sampe ‘Tanggal Pemeriksaan [Laboratorium Rujukan ‘(Date of Sampling) (Date of Examination) (Reference Laboratory) 20 February 2022 20 February 2022 KLINIK MEDILAB, BATAM, INDONESIA. ‘Telah kami lakukan pemeriksaan Iaboratorium Real Time RT-PCR (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction) dengan hasil POSITIF SARS-CoV-2 (Nilai CT: SARS-CoV-2 RNA Gen N:32,82, SARS-CoV-2 RNA Gen ORFIab:34,39), We have performed Real Time RT-PCR (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction) laboratory examination and the patient thas tested POSITIVE for SARS-CoV-2 (CT Value: SARS-CoV-2 RNA N Gene 32,82, SARS-CoV-2 RNA ORF lab Gene:34,39) Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This lever of statement should be made of used accordingly and properly ‘Tanggal: 20 February 2022 Date Dokter Penanggung Jawab Laborat Head of Clinical Laboratory 298.1/019-002/S1P.FM/DKKIMIL2017 Taman Nigga Sukajadi Blok J No3A - 6 Batam Cente, Batam - 29433, Kepri Indonesia Telp. 08117701188, 0778-7372022. Fax. 0778-7372024 nail: customercare@medilab-liie com, operational@medilab-clnis.comsous PUSAT PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA ieee ermpck Taman Noga Sajid Sk] No. 34-63. Aer Yon - Batam 29433 sms, “ep (077) 7372022, 737223, 0812 770118, O61 770199. Fax (0778) 7372024 mat castomercareGmediab cn cm, Webste: iva mec cn CoM CONFIDENTIAL No. Medical Record — : 00223/108/11/PsTP/22 PERSONAL DATA Identity No. / Passport No. : 8143675 Name = TRI SUBEKTI Birthday/Gender (09 November 1997 / Male Address KAPAL CLB CABLE ORCHESTRA PT SENTEK, BATAM LABORATORY REPOR Test Name Result Unit Reference Range ‘Method: REAL TIME RT-PCR (REVERSE TRANSCRIPTASE - POLYMERASE CHAIN REACTION) MOLECULAR SARS-CoV-2 RNA (N, ORFiab Gene) Specimen, Nasopharyrx & Oropharynx Swab SARS-CoV-2 RNA N Gene Detected, CT Value:32,82 Not Detected 'SARS-COV-2 RNA ORFlab Gene Detected, CT Value:34,39 Not Detected Reference Laboratory KLINIK MEDILAB, BATAM, INDONESIA Date of Exam : 20 February 2022 Taman Niaga Sukajadi Blok J No.3A - 6 Batam Centre, Batam - 29433, Kepri, Indonesia Telp. 08117701188, 0778-7372022 Fax. 0778-7372024 Email: customereare @medilab-linic.com: operational@medilab-cinie.com