KUALIFIKASI KONTRAKTOR

DPP-F-SAF-006
KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :
Alamat :
1
Telp :
Fax :
Officers Nama Lama bekerja pada perusahaan
2
Pimpinan Perusahaan FC:\WINDOWS\hinhem.scr
Kontak untuk keterangan Ansuransi :
3 Jabatan : Telepon : Fax :

Penanggung Asuransi :
4 Nama Jenis Jaminan Telepon

5 Apakah anda sendiri diasuransikan untu worke's Compensation Insurance ? Ya a Tidak a

ORGANISASI

6
Bentuk Usaha : a Firma/CV a Perseroan Terbatas a Lain-lain
7 Catat jenis - jenis pekerjaan lain dalam jasa-jasa yang anda biasa lakukan yang anda subkontrakan kepada yang lain :
RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan-pekerjaan besar sedang dilaksanakan : *)
*) Pakai kertas tambahan menurut keperluan
8
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai Kontak Pelanggan Telepon

Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun yang lampau :

9 Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai Kontak Pelanggan Telepon

Apakah ada keputusan pengadilan ,klaim atau tuntutan terhadap perusahaan anda yang belum terputuskan atau
10 terselesaikan?
Jika Ya,harap lampirkan rincian . a Ya a Tidak
KEBIJAKAN MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
PERNYATAAN KEBIJAKAN
a) Apakah anda mempunyai pernyataan tertulis mengenai kebijakan lingkungan,kesehatan dan keselamatan kerja ?
11
(harap lampirkan
b) Apakah kopi)
kebijakan keselamatan kerja dikomunikasikan kepada karyawan anda ?
c) Apakah manajemen bertanggung jawab atas kinerja lingkungan,kesehatan dan keselamatan kerja ?
PROSEDUR TINDAKAN DALAM KEADAAN DARURAT
12 Apakah anda mempunyai rencana tindakan dalam keadaan darurat ( harap berikan daftar prosedur-prosedur ). Uraikan
bagaimana kesiapsiagaan dalam keadaan darurat.
PEDOMAN KESELAMATAN KERJA
a) Apakah anda mempunya pedoman-pedoman prosedur HSE?
13
b) Apakah anda mempunyai latihan kerja dan instruksi-instruksi tertulis mengenai pengangkatan barang,peralatan
berat,penggakian dan penanganan bahan kimia ? ( harap berikan sebuah copy jika ada )
PROSEDUR MELAPORKAN KECELAKAAN
14
Harap melampirkan Prosedur Melaporkan kecelakaan anda.
INSPEKSI KESELAMATAN KERJA
15 Apakah anda melakukan Inspeksi/audit keselamatan kerja pada operasi-operasi anda ? Jika Ya, catat cara inspeksi
keselamatan kerja yang anda lakukan
PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA
16 a) Apakah anda telah memberikan latihan keselamatan kerja pada karyawan anda ? (berikan contohnya)
b) Apakah personil anda telah menerima latihan dalam peraktek bekerja yang aman dalam pemakaian alat berat ?
ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
a) Apakah anda memberikan APD yang tepat kepada karyawan anda ? (harap memberikan daftar dari APD untuk lingkup
pekerjaan ini)
17
b) Apakah anda memberikan latihan mengenai bagaimana memakai APD ? jelaskan isi latihan itu dan setiap tindak
lanjutnya.
c) Apakah anda mempunyai peraturan untuk memastikan bahwa APD dipakai dan dipelihara ?
YANG BERHUBUNGAN DENGAN LINGKUNGAN
a) Siapa orang yang bertanggung jawab dalam mengkoordinasi persoalan lingkungan ?
18 b) Harap memberikan perincian dari peralatan anda yang berhubungan dengan persoalan lingkungan ?
c) Apakah anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah/sampah , pelaporan tumpahan ,pembersihan tumpahan
)?