NOMOR FM: 05/01-01

REVISI
TANGGAL
DATA PEGAWAI SMP ......................
BULAN .......................

NO NAMA NUPTK NRG NIP TMT LHR TGL LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JBT L/P STATUS GURU MASA KERJA PENDIDIKAN KEIKUTSERTAAN DIKLAT
PANGKAT/
NO
GOLONGAN PNS/GTT TMT THN BLN Jenjang Jurusan Nama Diklat tahun

1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NO TUGAS SERTIFIKASI ALAMAT SEKOLAH TELP
JML
JAM sdh
MENGAJAR Mapel Blm NAMA SEKOLAH Desa Kelurahan Kec SEKOLAH
(Thn)
1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NO ALAMAT RUMAH PENS KET

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten TELP RMH/HP THN

1 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JBT L/P STATUS GURU MASA KERJA
PANGKAT/
NO
NAMA GOLONGAN PNS/GTT TMT

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
MASA KERJA PENDIDIKAN KEIKUTSERTAAN DIKLAT TUGAS
THN BLN Jenjang Jurusan Nama Diklat tahun MENGAJAR

8 9 10 11 12 13 14
 SERTIFIKASI ALAMAT SEKOLAH
JML
JAM sdh
Mapel Blm NAMA SEKOLAH Desa Kelurahan Kec
(Thn)
15 16 17 18 19 20 21 22
 TELP ALAMAT RUMAH
SEKOLAH Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten TELP RMH/HP

23 24 25 26 27
PENS KET

THN

28 29
 DATA PEGAWAI SMP ......................
BULAN .......................

NO NAMA NUPTK NRG NIP

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NOMOR FM: 05/01-01
REVISI
TANGGAL

TMT LHR (Tempat PANGKAT/ JBT L/P STATUS GURU

TGL LAHIR
Lahir) GOLONGAN PNS/GTT
6 7 8 9 10 11
 MASA KERJA PENDIDIKAN KEIKUTSERTAAN DIKLAT
TMT THN BLN Jenjang Jurusan Nama Diklat tahun
12 13 14 15 16 17 18
 TUGAS JML SERTIFIKASI ALAMAT SEKOLAH
JAM sdh
MENGAJAR Mapel Blm NAMA SEKOLAH Desa
(Thn)
19 20 21 22 23 24 25
LAMAT SEKOLAH TELP ALAMAT RUMAH
Kelurahan Kec SEKOLAH Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten
26 27 28 29 30 31
 PENS KET
TELP RMH/HP THN
32 33 34