ASOSIASI BOLA TANGAN INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN TEGAL

Java Computer Jl. Selatan Simpang Tiga Yomani Kec.Lebaksiu Kab.Tegal
Telp. 08156682919 Email : abtikab.tegal@gmail.com

Nomor : 014/abtikab.tegal/IX/2022 Tegal, 1 September 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth. Dekan Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang

di
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Ketua Umum Pengprov ABTI Jawa Tengah nomor : A.050/ABTI-
JTG/VIII/2022 tentang Pemberitahuan Jadwal Pelaksanaan Pra Porprov atau disebut
juga Kualifikasi Pekan Olahraga Provinsi Cabang Olahraga Bola Tangan yang akan
dilaksanakan pada 25 – 30 Oktober 2022, sehubungan dengan hal tersebut di sampaikan
bahwa ABTI Kabupaten Tegal akan melaksanakan pemusatan latihan tahap pertama
yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 3 s/d 30 September 2022

Tempat : Gor Indoor Trisanja Kabupaten Tegal

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi dan ijin meninggalkan
Tugas/Sekolah untuk dapat mengikuti pemusatan latihan tahap 1 atas nama :
Nama : Muhammad Faiq Zam Zami
NIM : 6301419102
Prodi : Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Fakultas : Ilmu Keolahragaan
Univ : Universitas Negeri Semarang

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Ketua ABTI Kab.Tegal

Muhammad Khuzaeni,SE, SH
 Lampiran Surat Ketua Umum ABTI Kab. Tegal
Nomor : 014 / abtikab.tegal / IX / 2022
Tanggal : 1 September 2022
Perihal : Permohonan Dispensasi

DAFTAR ATLIT
TIM PUTRA TIM PUTRI
No. Nama Posisi No. Nama Posisi
1 Alif Anggriat Goalkeeper 1 Anisa Rahma Nia Goalkeeper
2 Farrel Akhdan Wijatmoko Goalkeeper 2 Sita Saradiba Goalkeeper
Muchamad Yusrin
3 GoalKeeper 3 Fina Silfia Bali Left Back
Tanaiyo
4 Nugroho Pandhito Utama Goalkeeper 4 Pandu Sukmaulani Left Back
Muhammad Faiq Zam
5 Left Back 5 Citra may yasyaa Left Wing
Zami
6 Yulian Dwi R F Left Back 6 Ismi Elsa Kusniati Left Wing
7 Afan Afghani Left Wing 7 Anindya Gita Pivot
Hanaditya Yumna Bagus Laura Fitri Almar Atus
8 Left Wing 8 Pivot
Prakoso Shalikha
Muhammad Alif Shamarah Hanin
9 Left Wing 9 Pivot
Ardiansyah Khanza
10 Muhammad Azmi Naufal Left Wing 10 Dina Hanifa Playmaker
11 Yusuf Imam Maulana Left Wing 11 Intan Aulia Karin Playmaker
12 Bagus Muhammad Iqbal Pivot 12 Laeli Khumayatunisa Playmaker
13 Firlana Zalman Huszaen Pivot 13 Villy Anggit Playmaker
14 M. Tio Adi Gunawan Pivot 14 Farah Dita Neofahlevi Right Back
15 Zidny Rangga Wicaksono Pivot 15 Isaka Ani Murti Right Back
16 Dwiki Mahendra Saputra Playmaker 16 Isnaini Maulinda Right Back
17 Dzulfikar Fatah Ardiansah Playmaker 17 Nilam maurisa Right Back
18 Malik Prima Cahyo Playmaker 18 Melia Salsabillah Right Wing
Yerda Rafif Hadyanto
19 Playmaker
Anggoro
20 Freddie Stevan Amos Right Back
21 Pandhu Laksono Right Back
22 Ahmad Amin Right Wing
23 Bagus Muhammad Fajar Right Wing
24 Dinar Widiyuwono Right Wing
25 M. Riski Romahdon Right Wing

Ketua Umum ABTI Kab.Tegal

Muhammad Khuzaeni,SE, SH