BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS PSIKOLOGI
Universitas Hang Tuah Surabaya

Formulir Pendaftaran Peserta Turnamen Futsal Psychoferia Cup 2024

Antar SMA/SMK Sederajat Se-Jawa Timur

Nama Tim : SMAZA

Asal Sekolah : Al - Mizan
Alamat Sekolah :Jl. Raya candi lontar no.106
No. Nama Manager/Official No. Telp
1. Setiyo Wahyu Nur Firmansyah 085964402639
2. Misbah Javier Sabilillah 082126641330

No. Nama Pemain No. Punggung Posisi

1. Roddick Valjerico Zaenal 20 pivot
2. Reko Anta Maullana 4 pivot
3. Diandra ramandita asyari 19 flank
4. Muhammad Zaidan Fahrezi 9 anchor
5. Moch. Aurellio Alfareza Rizky 25 kiper
6. Muhammad Faris Alfiansyah 15 flank
7. Satriya Utomo 10 anchor
8. Zaky Nasrullah 30 flank
9. Rasya Asyraful Royyan 12 kiper
10. Mochamad Alief Ilham Wicaksono 100 flank

NB :
1. Membayar pendaftaran sebesar Rp. 350.000/Tim
2. Lampiran yang harus dibawa ketika registrasi di hari H :
- Formulir pendaftaran dan Surat Pernyataan Tim
- Fotocopy Raport semester terakhir setiap pemain
- Fotocopy KTP/Kartu Pelajar setiap pemain
- Pas foto formal ukuran 3x4 berwarna bebas dari setiap pemain

KAPTEN TIM

(Roddick Valjerico Zaenal)

CP : 081336955188 (Dhela Reihana)

Jalan Arief Rachman Hakim No. 150 Surabaya 60111

Telp. 031-5945894/5945894 | Fax. 031-5946261
E-mail: hangtuah@indo.net.id dan bemfpsiuht@gmail.com