PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 91202031615070001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN RUMAH
SAKIT SWASTA kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120203161507
3. Alamat Kantor : JL. RAYA BYPASS KRIAN KM. 33, Desa/Kelurahan Balongbendo, Kec.
Balongbendo, Kab. Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 61263
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 0318974943
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 86103 - Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : JL. BY PASS KRIAN KM 33, Desa/Kelurahan Balongbendo, Kec.
Balongbendo, Kab. Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 61263
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 18 Juli 2022

Perubahan ke-1, Tanggal: 13 Juni 2022

a.n. Bupati Sidoarjo

Kepala DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Juli 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 91202031615070001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban Lembaga Verifikasi
KBLI Risiko Pemenuhan Berlaku
86103 Aktivitas Rumah Tinggi Persyaratan: Telah memenuhi Pemerintah 5 Tahun
Sakit Swasta - Administrasi Umum. persyaratan Kabupaten Sidoarjo
- Teknis, meliputi:
- Lokasi .
- Bangunan, Prasarana dan Alat
Kesehatan.
- Struktur Organisasi SDM dan
SDM.
- Pelayanan.

Kewajiban:
- Standar Pelayanan RS.
- Bukti akreditasi RS;
- Pelaporan Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIMRS).
- Nomor Register Rumah Sakit.
- Standar Pengukuran indikator
mutu; (internal).
- Update/perbaruan jika terjadi
perubahan data RS.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website : sidoarjokab.go.id

Kepada
Nomor : 440/3218/438.5.2/2022 Yth Kepala DPMPTSP Kabupaten
Sifat : Penting Sidoarjo
Lampiran: - di
Perihal : Sertifikat Standar Rumah Sakit SIDOARJO

Berdasarkan hasil penilaian kesesuaian terhadap Standar Usaha Pelayanan

Kesehatan Rumah Sakit Swasta (terlampir), kami memberikan Sertifikat Standar
Rumah Sakit terhadap:

Jenis Fasyankes : Rumah Sakit Umum

Nama : Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Klasifikasi :C
Alamat : Jl. Raya By Pass Krian KM 33 Balongbendo Sidoarjo
Nama Pemilik : PT Rumah Sakit Anwar Medika
Direktur : dr. Nungky Taniasari., MARS
SIP : 551.4.1/651/IP.DU/XI/404.5.2/2017

Sertifikat Standar Rumah Sakit merupakan hasil penilaian kesesuaian yang

digunakan sebagai persetujuan dan rekomendasi untuk mengeluarkan Izin
Berusaha Rumah Sakit.
Apabila dikemudian hari di dalam pemberian Sertifikat Standar Rumah Sakit
ini terdapat kekeliruan maka akan diadakan peninjauan kembali untuk
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di SIDOARJO
Pada tanggal 06 Juni 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. SYAF SATRIAWARMAN.,Sp.Pros

Pembina utama muda
NIP.196307181991031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website : sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 06 Juni 2022

Kepada
Nomor : 440/3219/438.5.2/2022 Yth Kepala DPMPTSP Kabupaten
Sifat : Penting Sidoarjo
Lampiran: - di
Perihal : Rekomendasi Teknis Ijin SIDOARJO
Berusaha RSU Anwar Medika

Menindaklanjuti surat dari Direktur Rumah Sakit Umum Anwar Medika Nomor

322/RSAM/I/2022 tanggal 05 Januari 2022 perihal sebagaimana pada pokok surat,

berdasarkan peraturan-peraturan berikut:

1. Undang-Undang RI Nomor: 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor: 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang RI Nomor: 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

4. Undang-Undang RI Nomor: 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor: 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan

Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah

Daerah Kabupaten

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 922 Tahun 2008 tentang Pedoman

Teknis pembagian urusan bidang Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah

Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021

Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan

Perizinan Berusah Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

8. Peraturan Pemerintah Republik Nomor 47 Tahun 2021 Tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor: 21 Tahun 2008 Tentang

Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
 10. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor: 05 Tahun 2013 Tentang

Pelayanan Kesehatan;

11. Serta hasil pemeriksaan administrasi secara seksama dan pembinaan teknis

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo terkait sarana/fasilitas pelayanan,

peralatan, tenaga medis/paramedis yang ada dapat melaksanakan pelayanan

Kesehatan Rumah Sakit yaitu:

Jenis Fasyankes : Rumah Sakit Umum

Nama : Rumah Sakit Umum Anwar Medika

Klasifikasi :C

Alamat : Jl. Raya By Pass Krian KM 33 Balongbendo Sidoarjo

Nama Pemilik : PT Rumah Sakit Anwar Medika

Direktur : dr. Nungky Taniasari., MARS

SIP : 551.4.1/651/IP.DU/XI/404.5.2/2017

Maka sehubungan hal tersebut bahwa pada prinsipnya permohonan saudara

dapat disetujui dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

a. Diwajibkan melengkapi persyaratan sesuai dengan BAP dari Dinas

Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

b. Diwajibkan mengajukan Izin Berusaha pada Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo.

c. Penyelenggaraan Rumah Sakit harus selalu mematuhi ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku

d. Rumah Sakit wajib melaporkan hasil kegiatan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten Sidoarjo

e. Apabila ada pergantian / perubahan Direktur atau sarana pindah lokasi, maka

Direktur bersama pemilik sarana agar segera melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 f. 6 (enam) bulan sebelum masa berlakunya SIP Direktur Rumah Sakit berakhir,

diharuskan memperpanjang SIP/STR, selanjutnya SIP Direktur Rumah Sakit

yang tercantum dalam sertifikat standar akan disesuaikan;

g. Persyaratan teknis sebagaimana tersebut diatas merupakan kewajiban yang

harus dilaksanakan dan apabila terjadi hal-hal yang melanggar peraturan

perundang-undangan sebagaimana tentang Rumah Sakit tersebut diatas,

maka Rekomendasi Teknis Izin Berusaha Rumah Sakit akan gugur dengan

sendirinya.

Rekomendasi ini berlaku 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Apabila dikemudian hari di dalam pemberian Rekomendasi Teknis Izin Berusaha

Rumah Sakit ini terdapat kekeliruan maka akan diadakan peninjauan kembali

untuk perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. Demikian rekomendasi ini

dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. SYAF SATRIAWARMAN.,Sp.Pros

Pembina utama muda
NIP.196307181991031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.