PEMERINTAH DAERAH : (_3 [4 ] (DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA _ KOTA 5s Cetea *)KOTA YOGYAKARTA KECAMATAN area KELURAHAN Eee KAMPUNG FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI ‘Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provir DATA DAERAH ASAL in 1. NomorKartsKearge DD 2. Nama KepalaKeluarga = ] 3. Alamat ] wCET) welt) int Korein |e a Desa / Kelurahan, ©. Kab / Kota b.Kecamatan — [ ] a. Provinsi [ ] Kode Pos Lo Teepon [TT ET TETI TI 4. NIK Pemohon fe 5. Nama Lengkap i 1 DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK. Bagi Yang Pindah 2. Alamat Tujuan a. Kelurahan b. Kecamatan 3. Nomor Kartu Keluarga, ‘4, Nama KepaldKeluarga 5. Tanggel Kedatangan 6. Keluarga Yang Datang = Formulir ini disi di Kelurahan ~Lembar 1 dibawa Pemohon dan diarsipkan di Kecamatan = Lembar 2 untuk Pemohon ~ Lembar 3 di arsipkan di KelurahanF-1.06 / F-1.15-16] FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BAGI WNI erat 1 Hera ie dongan hun cath dan meragunakan ta tam 2. Seat tomar ds an dtancaange harap eran kerb ka Kantor Desa! Kalua PEMERINTAH DAERAH ale ‘Dewah lsimows Yogyakarta PEMERINTAH KOTA 71 Kota Yonyatata KECAMATAN DDESAKELURAMAN {JENS PERMOHONAN [[RARTO KELUARGA (RR) BARU ] (BERUEATANKARTORELUARGA DEW A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU (KK) WNI a= | t Koders = LTT TT) Z| karo ember Rumah Trop Bas 3 ley ee (= Sia api KaargaPgial) [_[_] Oma ‘DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya el angotskaluag® aaa), Qo] L NK. 1 [ Rama Lengkap ] [sxe] '. PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WN {aria Longiap Peranon 7 Nara Kopala Kovarps 5 Nomor KK tame aa ‘Kamat Kelvarga La 3. Keri Kotor 705g Dae Kanal Recaps ne Oe Wr iw se nerapan | [) Recaatan bole a ome CEE (Aisa Pamaoran i] []_ 1. Karna Parantsan Aral Keke aan Ketan) — Tere ee ra Kon [sere Arggste Katuarpe! Penge [_[_] Onna epala ieukcapt Coat r fie ‘ir Nie ‘eet Panett se yecan ~CO CO ~Coo 1) khusos Perehoran pean KK WN ketal leh Ka, Didshcapt Pare Peuges [——]DATA WILAYAH Kode- Nama Provins! Kode- Nama Kota Kode: Name Kecamatan Kode- Nama Kelurahan . DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga No. Kartu Keluarga Formulir Biodata Penduduk Untuk Perubahan Data Warga Negara Indonesia (WNI) -1.03 / F-1.06 ‘DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA OTA YOGYAKARTA a ‘Namat Keluarga RT RW Kelurahan/Kecamatan I. DATA INDIVIDU Kode Pos Nama Lengkap Gelar 3 | Gelar Kebangsaan, Sebutkan Gelar Keagamaan, Sebutkan Pencatatan gelarlebh lant, mohon dapat mengisi Formulr Pencatatan Gear No. KTP/NIK. ‘Alama Sebelumeya jer RW KelurahanyKecamatan Kode Nomar Paspor ‘Tanggal Berakhir Paspor Jens Kelamin Tempat Labir Tanggal Lair ‘umur Ata Klairan/Surat Kena! Lair Nomor Ait Kelsran'Surt Kena ahi Golongan dean [Ja CZ ]o » Giz]o [rer Ta [2] iste C0 ‘Agamal (Jism [2] teak aca da Coe Cele Cale Cae Co )e Gide shot [A] nds [SJ outne CE] Konghucw Kepercayean [7 JPenghayat Kepercayaan, Sebutkan| [2 Jusinnya, sebutkan Status Perkawinar{ 1] Belum Kawin ‘ka Perkawinan/Buku Nika Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah | Tanggal Perkawinan | Akte Perceraiany/Surat Cera Nomor Akte Percerian/Surat Cerai 1 Tanggal Perceraian 1 Status Hubungan dalam Keluarga |. Kelanan Fis dan Mental 5. Penyandang Cacat 5. Pendidikan Terai FT] cera wigup — ([&] Coral mats Gm eee da KepaaKeluarga (Ika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu meng! yang lain) Isten @] Anak 5] Menanty orang Tus [| Mertua 9 | Famili Lain Lainnya Ad (CacatNetrayButa 3] Cacat Runguywicare cacat Mental/3a ‘coca Fisk dan Mental 6 ] Cocat Lainnya “Tdak/Belum Sekolah Tidak Tamat $D/Sederajat 3] Tamat Sb/Sederajat SUTA Sederajat 6 | Diploma t/t ‘Akademi/Diploma TIS. Muda Diploma ivistratat [9] svata nt [ig] strata a27. Jenis Pekerjaan No. esis Pekerjean Wo. JenisPekerjan No. denis Pekeraan x wm 1B. _Profesi Selan Pegawat 1 Bela Bera 33 Penata Buona Noge! dan Mandi 2 Mangus Rumah Tagg 24 Melani 4 Dosen 3 Palahrmatasona 35 Twang Got & om 4 pensunan 36 Seniman Pict Segal Neger Se 37 Tb 67 pengncara 6 Tetra Nasenal Indonesia 28 Par 68 Notas 7 Kepalion RE 29° Perancang Burana 69 peste 8 Perdagangan 40 Peteneman 70 aautan 9 etan/Pekebun 41 Imam Masi 71 Konsitan 10 etek 2 Penta 7 otter 1 Neayan/Pertanan 43 Paste 72 Ban 12 Indust 4 Wartawan 74 Pew 13 onstuks 45 Ustad baton 75 Aootker 14 Transports 46 ruMasak 76 Paki Photog 15 aryonan Sasa 47 Preetor cara 77 Penfar Tees 16 Karyawan BUMN 48 Anggota DPR-RI 78 Penyiar Radio 17 Kanaan BUMD 48 hoggota DPD 79 Pee ee 50 Angoota BK 80 Penk 19 Buruh Havin Lepes St Preen 81 Sook 20 un Tan/Perteburan 52 Wats Preséen 22 lang 21 Buh Nalyar/Perkanan 2 Angeta Manian #3 Peanarma 22 BurdhPetratan 5A. Angee Kons 4 pedegang 23 * Pebanty Rua Togo 55 AnggotaKabne/Kementian 5 Peranghat Desa 24 Wang Cdr S56 Oia Ber 6 Kopala Desa 25 Tang Usk 57. Guten 87 arenas 26 Tuan Batu 58 Wald Guverur e8 Wrasnsta 27 Tokang Kays 58 Bupa 8 Lanne : 28 Tukang Sol Sepa 60 Wold Bupa 29, Thang Las/PondlBest 61 ills 20 Thang ent 62 Wott vote 31 Penata Rabat 6 Anapra OFRD Props / 32 Penata las Angpota DPRD Kabupaten Kota 1V. DATA ORANG TUA rt CI I I oO 2. Nama Lengkap Ibu 3. NIK Ayah I LLL 4. Nama Lengkap Ayah V.DATA ADMINISTRAST 1. Nama Ketua RT*) 2. Nama Ketua RW*) *) Diisi Oleh Perugas PERNYATAAN Demikianformulir ini saya isi dengan sesungguhnya a keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesi yang beriaku, keterangan tersebut tidak sesuai dengan ji Ketentuan peraturan perundang-undangan ‘Mengetabui, ‘Mengetahui, se 20. ‘Lorah, Camat [: — Foto Pemohon | | Nama : Nama: Nama NIP NP =