PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN NENONATUS

Identitas Bayi: Identitas Orang Tua:

Nama Bayi : Nama Ayah
Jenis Kelamin : Nama Ibu
Tanggal lahir : Pekerjaan Ayah/Ibu
Anak ke : Pendidikan Ayah/Ibu
Umur : Agama
BB/PB : Suku/Bangsa
Apgar Score : Alamat

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Lama Keluhan :
Akibat timbulnya keluhan :
Faktor yang memperberat :

2. Riwayat Kesehatan lalu :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temua abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata:
a. Simetris ( ) Tidak simetris ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
b. Sekresi : Ada ( ) Tidak ada ( )
c. Purulen : Ada ( ) Tidak ada ( )
d. Jaundice: ada ( ) tidak ada ( )
e. Sklera : Putih bersih ( ) Jundice ( ) Kemerahan ( )
f. Konjunctiva : Merah muda ( ) Anemis ( ) Hiperemi ( )
g: Gerakan bola mata : Normal ( ) Tidak normal ( )

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
Bentuk/posisi :
Sekresi/cairan : Ada/tidak ada

b. Hidung
Bentuk : Normal ( ) tidak normal ( )
Simetris :
Cuping Hidung:
Septum:
Sekresi:

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Auskultasi Abdomen : tymphani hiperthimpani
c. Bising Usus : Tidak terdengar Ada : …x/menit
d. Perkusi Abdomen : Sonor. Pekak
e. Tali pusat :Arteri:…..buah Vena:………..buah
Normal Layu lain-lain:……………….
f. Lingkar perut:..............................cm

7. Toraks
a. Simetris ( ) Asmetris ( )
b. Retraksi: Ada ( ) Tidak Ada ( )
c. Kalvikula: Normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar ( )
Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi (
)
d. Respirasi : Spontan ( )
Alat
Bantu :.........................................................................
9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi:.................x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler :..............................................................
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

10. Ekstremitas
a. Gerakan Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas Atas : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
c. Ekstremitas Bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
d. Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
e.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah:....................................

12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )

14. Spina : Normal ( ) Abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna: pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir:...................................................................................................

16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu Ruang ( ) Boks Terbuka ( )
b. Suhu kulit:........................................................

DATA IBU
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah Kunjungan :
 Bidan/Dokter :\
 Pend-Kes yang didapat :
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 HPHT :
 Kenaikan BB selama Hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah Ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
- lama pemberian :

 Lama antara ruptur vagina saat partus :

 Jumlah cairan ketuban :
 Anestesi yang diberikan :
 Ada/tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

 Indikasi dilakukan monitoring :

 Monitoring internal/eksternal :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) :
 Analisa Gas Darah :

RIWAYAT KELAHIRAN

 Lama kala II :
 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extrasi ( )
Caesar ( )
 Tempat melahirkan : Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II :
 Presentasi : distosi Bahu ( ) compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
 Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 Kebutuhan resusitasi :
 Adanya trauma lahir ( )
 Adanya narkosis ( )
 Keluarnya urin ( ) BAB ( )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakana :
 Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )
RIWAYAT SOSIAL
 Strukstur Keluarga (Genogram)

 Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa :
 Perencanaan makanan bayi :
 Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :

Penerimaan suami dan keluarga terhadap kehadiran bayi :
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Keluarga yang masih tinggal serumah : Mertua kakak kandung
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Orang tua sendiri lain-lain:
….
 Orang terdekat yang dapat dihubungi :
 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon :

 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )

Respon :

 Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

RIWAYAT NUTRISI
ASI : Ya Tidak
Colostrums : Ya Tidak, alasan……………
PASI : Ya Tidak
Alasan : …………………………………………………
………………………………………………….
Jenis :

RIWAYAT ELEMINASI
Miksi : Belum Sudah:……………x/24 jam
Mekonium : Belum Sudah:……………x/24 jam
Konsistensi :
Warna :

DATA TAMBAHAN
 Pemeriksaan Penunjang

 Terapi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Ringkasan Kasus :
1. Identitas Bayi:

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

3. Pemeriksaan penunjang:

4. Terapi:
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ....................................................................................................................................................
......
2. ....................................................................................................................................................
......
3. ....................................................................................................................................................
......
4. ....................................................................................................................................................
......
5. ....................................................................................................................................................
......
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
No. Diagnosis (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA