PEMERINTAH KOTA BOGOR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI POLISI 1 J. Paledang No. 45 Telp (0251) 8321047 Bogor 16122 E-mail: sdnpolsat_bgr@yahoo.co.id NSS 101.026 105 003 421.2/976-SDN.PolsatX1/2022 Bogor, 30 Nopember 2022 Pemberitahuan BIAS Dt dan Td Kepada Yth. potong disini Nama Siswa: Bapak/Ibu Orangtua/Wali Murid Kelas 1, 2, dan 5 di-Tempat Disampaikan dengan hormat, Sesuai dengan surat dari Puskesmas Gang Aut nomor: 800/1135/PKM GA/X1/2022 tentang pelaksanaan Vaksin Bias Putaran 2 (Dt dan Td), maka SDN Polisi 1 bekerjasama dengan Puskesmas Gang Aut akan melaksanakan kegiatan imunisasi Dt dan Td untuk peserta didik kelas 1, 2 dan 5 pada: Hari, tanggal: Kamis, 01 Desember 2022 Waktu PKI. 07.00 — Selesai Tempat Aula, SDN Polisi 1 Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Pembina UKS Cicil’Sutarsih, S.Pd NIP, 196509251986102001 = Peserta didik datang sesuai jadwal masuk sekolah, = Peserta didik sudah sarapan/makan pagi = Setelah imunisasi siswa langsung pulang LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA SISWA » Kelas. Orangtua dari siswa tersebut diatas menyatakan (setuju / tidak setuju) atas pemberian imunikasi Dt/Td ‘Alasan tidak setuju adalah Bogor, 2022 Orangtua/Wali Murid