Perwal 20 2019

WALI KOTA DEPOK
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016

TENTANG
PENETAPAN TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALI KOTA DEPOK,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok telah
berkembang dengan pesat sehingga perlu ditunjang
dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui
pengaturan pola tarif;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 menyatakan BLU dapat memungut biaya
kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa
layanan yang diberikan dalam bentuk tarif yang disusun
atas dasar perhitungan biaya per unit layanan atau hasil
per investasi dana yang disampaikan kepada Wali Kota
untuk ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota;
c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam huruf b, telah ditetapkan Peraturan
Wali Kota Nomor 7 Tahun 2016 tentang Penetapan Tarif
Non Kelas III Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Depok;
d. bahwa Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud
dalam huruf c sudah tidak sesuai dengan pertumbuhan
ekonomi dan biaya per pelayanan (unit cost) RSUD Kota
Depok, sehingga perlu dilakukan peninjauan kembali;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu
menetapkan Peraturan Wali Kota tentang Perubahan atas
Peraturan Wali Kota Nomor 7 Tahun 2016 tentang Penetapan
Tarif Layanan Kesehatan Non Kelas III Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Depok;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
2
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
3
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013
tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
16. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 11 Tahun 2008
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 11)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kota Depok Nomor 4 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 11
Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2014
Nomor 4);
17. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 46 Tahun 2011
tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok;
4
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG
PENETAPAN TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Wali Kota Nomor 7
Tahun 2016 tentang Penetapan Tarif Layanan Kesehatan Non
Kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok (Berita
Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 07) diubah sebagai
berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah Kota adalah Kota Depok.
2. Pemerintahan Daerah Kota adalah penyelenggaraan
urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan
DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem
dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah Kota adalah Wali Kota dan
perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok yang
selanjutnya disingkat RSUD Kota Depok adalah
perangkat daerah di lingkungan Pemerintah Daerah
Kota Depok yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat.
5
5. Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah Kota Depok
yang selanjutnya disebut BLUD RSUD adalah
organisasi perangkat daerah yang menerapkan Pola
Daerah (PPK-BLUD).
6. Direktur adalah Direktur BLUD RSUD Kota Depok.
7. Pola Tarif BLUD RSUD adalah sebagian atau
seluruh biaya penyelenggara kegiatan pelayanan
kesehatan yang dibebankan kepada pasien sebagai
imbalan jasa pelayanan yang diterimanya.
8. Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan RSUD
adalah segala bentuk kegiatan yang dilakukan oleh
tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan lain yang
ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi,
diagnosis, perawatan, pemulihan kesehatan dan
rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya.
9. Pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung.
10. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tanggung
jawab secara timbal balik mengenai masalah
kesehatan baik vertikal maupun horizontal.
11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada
pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis,
pengobatan, tindakan, rehabilitasi medis dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat
inap.
12. Pelayanan Rawat Jalan Poli Sore adalah pelayanan
kepada pasien untuk pemeriksaan, observasi,
diagnosis, pengobatan, tindakan, rehabilitasi medis
dan pelayanan kesehatan lainnya yang dilaksanakan
dengan menambah jam pelayanan setelah pelayanan
pada pagi hari selesai.
6
13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada
pasien untuk pemeriksaan, observasi, diagnosis,
tindakan, pengobatan, rehabilitasi medis dan
pelayanan kesehatan lainnya di Instalasi Rawat Inap.
14. Pelayanan Perinatal adalah pelayanan kesehatan
yang dilakukan pada bayi-bayi baru lahir dari ibu
yang melahirkan secara normal maupun melahirkan
dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal
maupun berat badan lahir rendah, dengan kriteria
sebagai berikut:
a. Level I (Low Risk), kriteria bayi baru lahir normal
dan sehat:
1) Persalinan normal/tindakan tanpa
komplikasi;
2) Nilai APGAR 5 menit lebih dari 7;
3) Berat lahir 2.500 – 4.000 gr;
4) Usia kehamilan 37 – 41 minggu;
5) Tanpa kelainan kongenital;
6) Tanpa resiko penyulit.
b. Level II (Middle Risk), Kriteria semua bayi baru
lahir yang memerlukan observasi dan perawatan
selama periode neonatal lebih dari bayi baru
lahir normal dan sehat :
1) BBLR lebih dari 1000 gr tanpa komplikasi;
2) BBL lebih dari 4000 gr/ makrosomia;
3) Nilai APGAR 5 menit : 4 – 7;
4) Gangungan nafas ringan sedang;
5) Infeksi lokal/ sistemik ringan sedang;
6) Kelainan bawaan ringan sampai sedang
yang bukan keadaan gawat;
7) Penyulit/komplikasi yang lain tanpa
memerlukan perawatan intensif.
7
c. Level III (High Risk), Kriteria semua bayi baru
lahir yang dalam keadaan kritis memerlukan
observasi ketat dan tindakan intensif :
1) Berat badan lahir amat sangat rendah
(<1000 g)
2) Nilai APGAR 5/10 menit >3
3) Gangguan nafas berat :
a) Respiratory Distress Syndrom (RDS)
berat;
b) Meconium Aspiration Syndrome (MAS)
berat;
c) Pneumonia berat;
d) Sepsis berat;
e) Hernia.
4) Infeksi berat (sepsis berat dengan atau
tanpa komplikasi Necrotizing Enterocolitis
(NEC), Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC);
5) Meningitis;
6) Kejang neonatus, Hypoxic Ischemic
Encelopathy (HIE), bilirubin ensefalopati,
hipoglikemia, tetanus neonatorum;
7) Kelainan bawaan ringan dengan gawat
darurat :
a) Fistula trakheaesophagus;
b) Atresia esophagus;
c) Gastroskisis, ompalokel berat;
d) Transposition of Great Artery (TGA)
minimal;
e) Meningoensefalokel dengan komplikasi
minimal;
d. Bayi baru lahir dengan komplikasi yang
memerlukan ventilasi mekanik.
8
15. Pelayanan Isolasi adalah pelayanan kesehatan yang
memerlukan pemisahan dengan alasan diagnosis
penyakit menular ataupun asas indikasi sosial.
16. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko
kematian atau cacat di instalasi gawat darurat.
17. Pelayanan Kamar Bersalin adalah tindakan
kebidanan dan kandungan bagi wanita dan
perawatan bayi yang baru lahir.
18. Pelayanan One Day Care, yang selanjutnya disingkat
ODC adalah perawatan pasien selama 6 -24 jam.
19. Pelayanan Kamar Operasi adalah pelayanan
tindakan operatif kepada pasien.
20. Pelayanan One Day Surgery yang selanjutnya
disingkat ODS adalah pelayanan yang dilakukan
dikamar operasi kepada pasien kurang dari 24 jam.
21. Pelayanan Intensif adalah suatu bagian dari rumah
sakit dengan tenaga medis yang terlatih yang
ditujukan untuk pemeriksaan, observasi, tindakan,
perawatan dan terapi pasien yang menderita
cedera/penyulit yang mengancam jiwa/ potensial
mengancam jiwa, terdiri dari:
a. Intensive Care Unit (ICU): untuk penderita
dewasa;
b. Intensive Cardiologi Care Unit (ICCU): untuk
penderita jantung dan pembuluh darah;
c. Neonatal Intensive Care Unit (NICU): untuk
penderita usia 0-28 hari;
d. Perinatal Intensive Care Unit (PICU): untuk
penderita usia 29 hari sampai 14 tahun;
e. High Care Unit (HCU): perawatan antara ruang
rawat inap dan ICU;
f. Stroke Care Unit (SCU): untuk penderita Stroke.
9
22. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan dan
pemeriksaan medis yang menggunakan alat medis
untuk membantu menegakan diagnosis.
23. Pelayanan farmasi adalah suatu unit yang
menyediakan pelayanan perbekalan kesehatan yang
meliputi sediaan farmasi, gas medis, bahan medis
pakai habis, reagen, bahan kimia dan nutrisi.
24. Pelayanan Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya
disingkat ASKEP adalah rangkaian interaksi perawat
dengan klien dan lingkungannya untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
klien dalam merawat dirinya yang terdiri dari:
a. Kategori I
b. Kategori II
c. Kategori III : Disebut Askep Total yaitu
kebutuhan sehari-hari tidak dapat
dilaksanakan sendiri, semua dibantu oleh
perawat, pasien memerlukan observasi terus
menerus.
25. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik adalah
pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan
laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan
tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan
diagnosis oleh klinisi ,rangka pengobatan dan
pemulihan kesehatan.
26. Pelayanan Darah adalah pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit untuk transfusi darah yang aman,
berkualitas dan dalam jumlah yang cukup untuk
mendukung pelayanan di rumah sakit, pelayanan
darah yang dapat dikenakan tarif yaitu :
a. Pelayanan Penyediaan Darah;
b. Pelayanan Produk Darah; dan
c. Pelayanan Pemeriksaan Darah
10
27. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi adalah
pelayanan penunjang medis untuk
pemeriksaan/konsultasi diagnostik dari jaringan
hasil biopsi/kuretase/aspirasi untuk tindakan
pengobatan/penunjang lebih lanjut dari para klinisi.
28. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik
pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan
laboratorium yang bertujuan menganalisis cairan
tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan
diagnosis oleh klinisi dalam rangka pengobatan dan
pemulihan kesehatan.
29. Pelayanan Radiologi adalah pelayanan penunjang
medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar x
(sinar pengion) dan gelombang Ultrasonografi dalam
rangka menegakan diagnosis oleh klinisi.
30. Pelayanan Diagnostik Elektromedis adalah
pelayanan penggunaan sarana dan fasilitas
kesehatan dalam rangka tindakan observasi,
diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau
pelayanan medis lain.
31. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan
penunjang medis yang diberikan oleh unit
rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan
fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/protetik, bimbingan sosial medis, dan jasa
psikologi.
32. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh dokter dan tenaga ahli lainnya.
33. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam
rangka penegasan diagnostik, tindakan medis dan
terapi.
34. Tindakan adalah tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan penyakit
dan menyelamatkan jiwa pasien.
11
35. Tindakan Cito adalah tindakan medis dan terapi yang
harus dilakukan segera/mendesak dan tidak dapat
ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life
saving).
36. Pelayanan penunjang cito adalah pemeriksaan
penunjang yang harus dilakukan segera dan tidak
dapat ditunda atas permintaan dari dokter yang akan
melakukan tindakan cito (life saving).
37. Pemeriksaan Ultrasonografi yang selanjutnya
disingkat USG adalah suatu pelayanan spesialis
elektromedis yang berfungsi untuk pendeteksian dini
dan prediksi timbulnya penyakit.
38. Hemodialisis adalah suatu pelayanan spesialistik
yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi
penyakit gagal ginjal.
39. Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta-fakta atau
bukti keadaan pasien, riwayat pasien, dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh
profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien tersebut.
40. Pasien tertanggung asuransi dan/atau asuransi
adalah pasien dari instansi/perusahaan atau badan
hukum yang telah mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan dengan rumah sakit.
41. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah
pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada
masyarakat yang meliputi pelatihan, praktik,
magang/peningkatan ketrampilan, studi banding
dan penelitian, serta pelayanan pendidikan dan
penelitian lainnya.
42. Pelayanan lainnya adalah pelayanan yang diberikan
oleh Rumah Sakit terkait pemanfaatan kekayaan.
43. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai
penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan
kesehatan.
12
44. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin
dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang
digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan, dan meringankan penyakit,
merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada
manusia, dan/atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh.
45. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk
produk biologi yang dipergunakan untuk
mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau
keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis,
pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan, dan kontrasepsi untuk manusia.
46. Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan
pembedahan, tindakan pengobatan dengan
menggunakan alat dan/atau tindakan medis untuk
keperluan diagnostik lainnya.
47. Jasa Pelayanan adalah jasa pelayanan profesional
medis yang dilaksanakan oleh tenaga medis di BLUD
RSUD Kota Depok, yang meliputi jasa pelayanan
medis, jasa asuhan keperawatan, dan jasa tenaga
kesehatan lain serta tenaga administrasi.
48. Jasa sarana Rumah Sakit adalah biaya untuk
penggunaan fasilitas ruangan dan peralatan serta
biaya lainnya di BLUD RSUD Kota Depok, yang
meliputi biaya operasional, biaya pemeliharaan,
biaya bahan medis dan non medis serta investasi.
49. Obat dan Bahan Alat Habis Pakai adalah obat bahan
kimia, alat kesehatan, bahan radiologi untuk
diagnosis, pengobatan perawatan rehabilitasi medis,
dan pelayanan kesehatan lainnya yang dipakai oleh
seorang pasien.
50. Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan merawat
jenazah kepada pasien yang meninggal dirumah sakit
atau yang berasal dari luar rumah sakit.
13
51. Pemeriksaan Forensik adalah pemeriksaan
kedokteran sebagai upaya yang dilakukan dengan
tujuan membantu penyidik dalam proses peradilan
dengan mengidentifikasi manusia hidup maupun
jenazah.
52. Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang
hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk
kepentingan proses peradilan, dan dilakukan
berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat
yang berwenang.
53. Ambulance adalah pelayanan penunjang non medis
yang menyediakan pelayanan antar jemput dan
rujukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi.
54. Unit Cost adalah biaya satuan unit pelayanan yang
didapat dengan cara menghitung seluruh biaya
untuk produksi dan distribusi biaya dari unit
penunjang serta membaginya dengan output
pelayanan unit tersebut.
55. Peserta Jaminan Sosial adalah peserta Jaminan
Kesehatan Nasional dan masyarakat miskin diluar
Kuota Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Nasional dan Orang Terlantar yang telah ditetapkan
sebagai penerima bantuan sosial oleh Wali Kota.

berikut:
Pasal 2
Asas Peraturan Wali Kota ini, sebagai berikut :
a. keadilan dan kepatutan;
b. kompetisi yang sehat;
c. gotong royong;
14
d. adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat
dan tidak mengutamakan mencari keuntungan,
melainkan sebagai perwujudan dalam pembiayaan

penyelenggaraan rumah sakit yang
berkesinambungan;
e. keterbukaan; dan
f. akuntabilitas.
berikut:
Pasal 3
Tujuan Peraturan Wali Kota ini meliputi :

a. memberikan landasan hukum dan transparansi atas
pengenaan tarif layanan kesehatan kepada
masyarakat;
b. meningkatkan pengembangan dan mutu pelayanan

kepada masyarakat;
c. memperluas akses/keterjangkauan pelayanan
publik bagi masyarakat.

berikut:
Pasal 7
(1) Penetapan Tarif Non Kelas III ditetapkan dengan
berpedoman pada ketentuan Pedoman Umum dan

Pedoman Teknis Penetapan Tarif.
(2) Dihapus
(3) Struktur dan besarnya Tarif Non Kelas III
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum

dalam Lampiran I, Lampiran II, Lampiran III dan
Lampiran IV Peraturan Wali Kota ini.
15
5. Di antara Pasal 7 dan Pasal 8 disisipkan 1 (satu) Pasal
yakni Pasal 7A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 7A
(1) Kelas Perawatan di BLUD RSUD terdiri atas kelas III
(tiga) dan Non Kelas III (tiga).
(2) Kelas Perawatan non Kelas III (tiga) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Kelas VIP, Kelas I
(satu) dan Kelas II (dua).

berikut:
Pasal 8
(1) Besaran Tarif Non Kelas III ditinjau kembali paling
lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan besaran tarif layanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan memperhatikan pertumbuhan ekonomi,
angka inflasi, biaya operasional rumah sakit, target
pendapatan dan realisasi pendapatan tahun
sebelumnya serta perubahan peraturan
perundang-undangan.
(3) Penetapan besaran tarif layanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dengan Peraturan Wali Kota.
7. Ketentuan Pasal 11 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3),

sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 11
(1) Tarif yang terutang berdasarkan surat ketetapan
yang tidak atau kurang bayar oleh penerima layanan
kesehatan pada waktunya dapat ditagih dengan
surat tagihan.
(2) Penagihan tarif terutang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) didahulukan dengan surat
pemberitahuan.
(3) Dalam hal pembayaran tidak dapat dilakukan
sekaligus, dapat dilaksanakan pembayaran secara
bertahap berdasarkan persetujuan Direktur.
16
8. Judul BAB VIII diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
BAB VIII
PENGHAPUSAN PIUTANG

berikut:
Pasal 12
(1) Piutang atas pembayaran layanan kesehatan yang
tidak mungkin ditagih lagi dapat dihapuskan.
(2) Piutang atas pembayaran layanan kesehatan yang
dapat dihapuskan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan.
(3) Penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaporkan kepada Wali Kota paling sedikit
1 (satu) kali setiap tahun.
(4) Kriteria piutang yang dapat dihapuskan serta Tata
cara penghapusan piutang pelayanan diatur dengan
Peraturan Wali Kota.
10. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 13 disisipkan 1 (satu)
ayat yakni ayat (2a), sehingga Pasal 13 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 13
(1) Wali Kota mendelegasikan kewenangan dalam
pemberian keringanan cara pembayaran pelayanan
kesehatan bagi pasien kepada Direktur BLUD
RSUD.
(2) Keringanan cara pembayaran pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan
dengan mempertimbangkan kemampuan pasien.
(2a) Pemberian keringanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaporkan kepada Wali Kota paling sedikit
1 (satu) kali setiap tahun.
(3) Tata cara pemberian keringanan cara pembayaran
pelayanan kesehatan bagi pasien diatur lebih lanjut
dengan Peraturan Wali Kota tersendiri.
17
11. Lampiran I diubah menjadi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I Peraturan Wali Kota ini.
12. Lampiran II diubah menjadi sebagaimana tercantum

dalam Lampiran II Peraturan Wali Kota ini.
13. Lampiran III diubah menjadi sebagaimana tercantum

dalam Lampiran III Peraturan Wali Kota ini.
14. Lampiran IV diubah menjadi sebagaimana tercantum

dalam Lampiran IV Peraturan Wali Kota ini.
Pasal II
Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Depok.
Ditetapkan di Depok
pada tanggal 8 April 2019
WALI KOTA DEPOK,
TTD
K.H. MOHAMMAD IDRIS
Diundangkan di Depok
pada tanggal 8 April 2019
SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK,
TTD
HARDIONO
BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2019 NOMOR 20
18
LAMPIRAN I PERATURAN WALI KOTA DEPOK
NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG
PENETAPAN TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA DEPOK
PELAYANAN MEDIS
I. RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Poliklinik Sore
a Pembuatan Kartu Baru Pasien 8,500
b Penggantian Kartu Pasien Hilang/Rusak 11,000
c Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis/ S2 profesi 82,000
d Konsultasi dan pemeriksaan dokter Sub Spesialis 120,000
e Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum/dokter gigi/S1 Profesi 65,500
f Konsultasi D3 Profesi/tenaga ahli lain 33,000
A. TINDAKAN MEDIS UMUM RAWAT JALAN

1 Angkat jahitan > 10 buah 99,500
2 Angkat jahitan 1 - 5 buah 50,000
3 Angkat jahitan 6 - 10 buah 71,000
4 Ascites Tapping 403,500
5 Bilas lambung 141,500
6 Biopsi 283,500
7 Biopsi dengan penyulit 354,500
8 Biopsi jarum halus 213,000
9 Colok dubur 99,500
10 Cross incision 199,000
11 Decubitus Matras 64,000
12 Defibrilasi (Dokter Umum) 750,000
13 Defribilasi (Dokter Spesialis) 1,000,000
14 Dressing 119,500
15 Eksplorasi 238,500
16 Ekstirpasi clavus 354,500
17 Ekstraksi corpus alienum 57,000
18 Ekstraksi kuku 358,000
19 Ganti verban 75,500
20 Imunisasi /Vaksinasi 85,500
21 Injeksi Botox 1 - 5 titik 567,000
22 Injeksi Botox 6 - 10 titik 850,500
23 Injeksi intra/ekstra/periartikuler 136,000
24 Injeksi intra/ekstra/periartikuler 115,000
25 Injeksi IV/IM/SK/IK > 3 x per hari 41,000
26 Injeksi IV/IM/SK/IK > 3 x per hari 35,000
27 Injeksi IV/IM/SK/IK 1-3 x per hari 21,500
28 Injeksi IV/IM/SK/IK 1-3 x per hari 17,000
29 Injeksi vaksin 60,000
30 Injkesi Botox > 10 titik 1,063,000
31 Insisi abses kecil 1 - 5 cm 120,000
32 Insisi abses kecil 1 - 5 cm 101,500
33 Insisi abses sedang-besar > 5 cm 199,000
34 Insisi abses sedang-besar > 5 cm 168,500
35 Jahit luka besar > 10 cm 262,500
36 Jahit luka besar > 10 cm 222,000
37 Jahit luka kecil 0 - 5 cm 53,500
38 Jahit luka kecil 0 - 5 cm 45,500
39 Jahit luka sedang 6 cm - 10 cm 227,000
40 Jahit luka sedang 6 cm - 10 cm 192,000
41 Kadioversi (Dokter Spesialis) 1,000,000
42 Kadioversi (Dokter Umum)) 750,000
43 Kerokan kulit 21,500
44 Kerokan kulit 18,000
45 Keterangan Sehat Jasmani 50,000
46 KIE farmasi/ gizi per hari 26,500
47 KIE farmasi/ gizi per hari 22,500
48 KIE Laktasi 22,500
49 Klisma 40,500
50 Lepas WSD 138,000
51 Lepas/ aff kateter (DC) 43,000
52 Lepas/aff drain 126,500
53 Lepas/aff ETT 24,000
54 Lepas/aff Infus 24,000
55 Lepas/aff NGT 24,000
56 Oral Hygiene per kali 35,500
57 Pasang bidai/spalk 60,000
58 Pasang ETT 32,500
59 Pasang Infus 32,500
60 Pasang kateter 80,000
61 Pasang NGT 51,000
62 Pasang O2 > 10 lt per jam 108,000
63 Pasang O2 1-3 ltt per jam 25,000
64 Pasang O2 4-6 lt per jam 35,000
67 Pasang suppositoria 48,000
68 Pasang WSD 354,500
69 Perawatan luka > 25 cm 99,500
70 Perawatan luka 0 - 5 cm 75,500
71 Perawatan luka 6 - 25 cm 101,000
72 Perawatan luka bakar 1-5 % 68,000
73 Perawatan luka bakar 6-10% 88,500
74 Perawatan luka bakar > 10 % atau setiap kelipatan 10 % 111,500
75 Perawatan luka kolostomi per hari 77,500
76 Perawatan tali pusat 86,500
77 Perawatan tali pusat dengan komplikasi 71,000
78 Perawatan vena umbilicalis 326,000
79 Personal Hygiene per kali 74,000
80 Pijat Oksitosin 65,000
81 Resume Medis Pemeriksaan Kesehatan 50,000
82 Resusitasi bayi post sectio caesaria 350,000
83 Resusitasi Jantung Paru dengan DC Shock/AED) (Dokter Umum) 1,250,000
84 Resusitasi Jantung Paru dengan DC Shock/AED) (Dokter Spesialis) 1,750,000
85 Resusitasi Jantung Paru/CPR (dokter spesialis) 381,500
86 Resusitasi Jantung Paru/CPR (dokter umum) 381,500
87 Salinan legalisasi Surat Keterangan Sehat 30,000
88 Salinan legalisasi Surat Keterangan Bebas Narkoba 30,000
89 Salinan legalisasi Surat Keterangan Lainnya 30,000
90 Salinan Resume Medis 30,000
91 Sampling darah vena/arteri bed side per kali 17,000
92 Sampling duh tubuh 21,500
93 Skin test 36,000
94 Tampon sederhana 205,000
95 Tes lakmus 21,500
96 Tes Mantoux/PPD Test 231,000
97 Tindik bayi 43,000
98 Transfusi Darah Bayi/Anak 37,500
99 Transfusi Darah Dewasa 20,000
100 Transfusion Exchange 450,000
101 Ultrasonografi Critical Care 150,000
102 Visum et repertum hidup 202,000
B. TINDAKAN MEDIS SPESIALISTIK
I ANESTESI
1 Anestesi/sedasi luar kamar operasi 708,500
2 Manajemen nyeri akut via intravena 283,500
3 Pasang kateter IV dengan penyulit 142,000
4 Pasang kateter vena dalam/arteri line 283,500
II BEDAH
1 Eksisi bedah 425,500
2 Ekstirpasi bedah 567,000
3 Injeksi varises 74,000
4 Nekrotomi debridemen kecil 99,500
5 Nekrotomi debridemen sedang 156,000
6 Nekrotomi debridemen besar 213,000
7 Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina 171,500
8 Sirkumsisi tanpa penyulit 432,500
9 Vena sectio 326,000
10 Bullectomi 154,500
11 Spooling Buli-Buli 154,500
12 Aff Drain bedah 138,000
III BEDAH ORTHOPEDI

1 Angkat Wire > 1 buah 3,052,000
2 Angkat Wire 1 buah 2,180,000
3 Buka gips kecil 322,500
4 Buka gips sedang-besar 538,500
5 Injeksi Cairan Plasma 250,000
6 Insisi dan Aspirasi Sendi Besar Ekstremitas Atas 300,000
7 Insisi dan Aspirasi Sendi Besar Ekstremitas Bawah 365,000
8 Insisi dan Aspirasi Sendi Kecil Ekstremitas Atas 175,000
9 Insisi dan Aspirasi Sendi Kecil Ekstremitas Bawah 250,000
10 Insisi-Aspirasi per kali 107,000
11 Pasang Backslap per ekstremitas 153,000
12 Pasang gips besar (body spica, hip spica, long leg cast) per ekstermitas 935,500
13 Pasang gips kecil per ekstremitas 142,000
14
Pasang gips sedang (short leg cast, long arm cast, short arm cast) per ekstremitas 213,000
15 Pasang Skin Traksi per ekstremitas 3,052,000

16 Pungsi Sendi Besar per kali 229,000
17 Pungsi Sendi Kecil per kali 153,000
IV GIGI DAN MULUT
1 Adjust Archwire 73,000
3 Alveolektomi per regio 363,000
4 Angkat wire per rahang 267,000
5 Apeks reseksi 354,500
6 Aspirasi biopsi 73,000
8 Buka jahitan per elemen 44,000
9 Cetak per rahang 142,000
10 Curetage dengan scaler per regio 51,500
11 Debridement per rahang 605,000
12 Eksisi biopsi 218,000
13 Eksisi epulis kecil 213,000
14 Eksisi epulis sedang 779,500
15 Ekstirpasi mucocele < 1 cm 213,000
16 Ekstirpasi mucocele > 1 cm 360,000
17 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 50,000
18 Ekstraksi gigi susu dengan penyulit 35,500
19 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 71,000
20 Ekstraksi komplikasi gigi permanen 354,500
21 Ekstraksi sederhana gigi permanen 71,000
22 Enukleasi kista < 1 cm 423,500
23 Enukleasi kista > 1 cm 475,000
24 Fiksasi arch bar per rahang 532,500
25 Fiksasi ayelet per regio (2 rahang) 237,500
26 Frenectomi labialis 411,000
27 Full RA atau RB 436,000
28 Ganti archwire per rahang 71,000
29 Ganti bracket per buah 71,000
30 Ganti Medikamen 71,000
32 Ganti molar band per buah 142,000
33 Gigi Tiruan penuh akrilik per rahang 4,393,000
34 Gigi Tiruan sebagian akrilik-Penambahan gigi tiap elemen berikutnya 177,500
35 Gigi Tiruan sebagian akrilik-Plat akrilik dengan 1 gigi pertama 567,000
36 Gingivektomi per regio 436,000
37 Gingivektomi per regio dengan penyulit 708,500
38 Insisi abses ekstra oral 436,000
39 Insisi abses ekstra oral dengan penyulit 850,500
40 Insisi abses intra oral 213,000
41 Insisi abses intra oral dengan penyulit 425,500
42 Komposit besar dengan veneer 496,000
44 Komposit sedang dengan veneer 402,500
46 Kontrol ganti power O 213,000
47 Kontrol Referal Pesawat Orthodontis 1,417,000
48 Lepas Pesawat Fixed Orthodonti 402,500
49 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown akrilik per gigi 461,000
50 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal akrilik per gigi 779,500
51 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal per gigi 921,500
52 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal porselen per gigi 1,417,000
53 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown porselen per gigi 2,480,000
54 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown sementara per gigi 213,000
55 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay metal per gigi 921,500
56 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay porcelen per gigi 2,480,000
57 Mahkota Gigi Tiruan-Pin crown metal per gigi 496,000
58 Miniscrew per buah 1,063,000
60 Occlusal adjustment 71,500
61 Odontectomi dengan penyulit 1,417,000
62 Odontectomi sederhana 850,500
63 Operculectomi dengan penyulit 567,000
64 Operculectomi sederhana 64,000
65 Pasak Fiber 779,500
66 Pasang LHE per rahang 992,000
67 Pasang lip bumper 708,500
68 Pasang Pesawat Fixed Orthodonti dengan penyulit 9,919,000
69 Pasang pesawat fixed orthodontis ringan 9,210,500
70 Pasang pesawat fixed orthodontis sedang-berat 9,919,000
71 Pasang pesawat fungsional orthodontis 2,125,500
72 Pasang pesawat removable orthodontis 2,125,500
73 Pasang RPE per rahang 1,346,500
75 Peninggian Gigitan Ortho 142,000
76 PSA (Perawatan Saluran Akar) akar tunggal 71,000
77 PSA akar multipel 75,500
78 PSA akar multipel komplikasi 283,500
79 PSA akar tunggal komplikasi 213,000
80 Pulp capping 28,500
81 Quadhelix per rahang 850,500
82 Rebasing 298,000
83 Recontouring Gingiva per Regio 283,500
88 Reimplantasi-Bone Graft Komplikasi per Gigi 532,500
89 Reimplantasi-Bone Graft Multiple Komplikasi per Gigi 779,500
90 Reimplantasi-Bone Graft Sederhana per Gigi 363,000
91 Relining 227,000
92 Reparasi plat akrilik -Penambahan gigi tiap elemen 156,000
93 Reparasi plat akrilik- Penambahan per klamer 78,000
94 Reparasi plat akrilik-Bongkar prothesa 248,000
95 Reparasi plat akrilik-Cementasi crown 177,500
96 Reparasi Plat akrilik-Perbaikan plat patah 1 rahang 227,000
97 Reposisi temporomandibular joint (TMJ) 708,500
98 Retainer 2,125,500
99 Scalling 142,000
100 Scalling extra 213,000
101 Sementasi Molar Band 99,500
102 Sementasi/Resementasi per Gigi 142,000
103 Splinting per Regio 363,000
104 Tambalan composite 142,000
105 Tambalan composite besar 213,000
106 Tambalan GIC 71,000
107 Tambalan GIC besar 99,500
108 Tambalan sementara 28,500
109 Tambalan sementara besar 71,000
110 Topical Fluoride 99,500
111 Tutup OAF (Oro-Antrum-Faring) 354,500
112 Tutup OAF dengan penyulit 1,063,000
113 Veneer Direct per Gigi 496,000
114 Veneer Direct per Gigi dengan Penyulit 779,500
V JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1 Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) 469,000
2 Ankle Brachial Index (ABI) 469,000
3 Cabut Vena Dalam 153,000
4 CPR dokter Sp Jantung 381,500
5 Critical Echocardiography 534,500
6 Defibrilasi (Sp Jantung) 1,635,000
7 Doppler Carotis 534,500
8 Doppler Vaskuler Ekstremitas Atas 610,500
9 Doppler Vaskuler Ekstremitas Bawah 610,500
10 Echocardiography (TTE) Bayi dan Anak 610,500
11 Echocardiography (TTE) Dewasa 534,500
12 Elektrokardiografi (EKG) Sp Jantung 112,500
13 External Pacemaker 534,500
14 Holter EKG (EKG 24 jam) 534,500
15 Kardioversi (Sp Jantung) 1,635,000
16 Pasang CVC/Jugularis 414,500
17 Pasang Jugularis (CVC) dengan penyulit 1,635,000
18 Pasang Vena Dalam 305,500
19 Pemasangan Temporary Pace Maker (TPM) tanpa sedasi 7,456,000
20 Perikardiosintesis 2,354,500
21 Tes Treadmill 381,500
22 Trans Esophageal Ecochardiography (TEE) 1,635,000
23 Trombolitik Heparinisasi 114,500
24 Trombolitik Streptokinase 1,700,500
25 Fibrinolitik rt-tPA (Alteplase) 7,100,000
VI KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1 HSG (Histerosalphyngography) 354,500
2 Lepas implant 113,500
3 Lepas IUD (Intra Uterine Device) 113,500
4 Lepas Laminaria 122,500
5 Lepas Pessarium 122,500
6 Pasang Implant 113,500
7 Pasang IUD 113,500
8 Pasang Laminaria 213,000
9 Pasang Pessarium 213,000
10 Pasang tampon kebidanan 113,500
11 Pemeriksaan Doppler per hari 21,500
12 Pemeriksaan ginekologi (inspekulo) 142,000
13 Pengambilan bahan Pap Smear 92,500
14 Perawatan nifas 57,000
15 Ultrasonografi Kebidanan dan Kandungan 106,500
16 Ultrasonografi Transvagina 177,500
17 Vaginal toilet 65,500
18 Visum et Repertum Ginekologi 213,000
VII KULIT DAN KELAMIN

1 Aplikasi Podofilin kecil 113,500
2 Aplikasi Podofilin sedang 213,000
3 Eksisi parsial keloid kecil 213,000
4 Eksisi parsial keloid sedang 283,500
5 Ekstirpasi tumor kecil 213,000
6 Ekstirpasi tumor sedang 283,500
7 Elektrokauter kondiloma > 10 lesi 567,000
8 Elektrokauter kondiloma 1 - 5 lesi 283,500
9 Elektrokauter kondiloma 6 - 10 lesi 425,500
10 Elektrokauter veruka/klavus > 6 lesi 354,500
11 Elektrokauter veruka/klavus 1 - 3 lesi 213,000
12 Elektrokauter veruka/klavus 4 - 6 lesi 283,500
13 Elektrokauter wajah > 10 lesi 425,500
14 Elektrokauter wajah 1 - 5 lesi 142,000
15 Elektrokauter wajah 6 - 10 lesi 283,500
16 Enukleasi moluskum kontagiosum > 10 lesi 354,500
17 Enukleasi moluskum kontagiosum 1 - 5 lesi 213,000
18 Enukleasi moluskum kontagiosum 6 - 10 lesi 283,500
19 Facial 78,000
20 Fototerapi NBUVB per kali 567,000
21 Injeksi akne vulgaris > 3 lesi 156,000
22 Injeksi akne vulgaris 1 - 3 lesi 99,500
23 Injeksi keloid besar 213,000
24 Injeksi keloid ringan 113,500
25 Injeksi keloid sedang 170,500
26 Laser CO2 per kali 850,500
26 Paket Fototerapi NBUVB 2 kali per minggu 850,500
26 Paket Fototerapi NBUVB 3 kali per minggu 1,063,000
26 Peeling Glic. Acid 20% 142,000
26 Peeling Glic. Acid 35 % 170,500
26 Peeling Glic. Acid 50 % 213,000
26 Peeling TCA 15% 170,500
VIII MATA
1 Biometri mata 71,000
2 Dilatasi Pupil 71,000
3 Eksisi /ekstirpasi granuloma 354,500
4 Eksisi nevus margo palpebra 354,500
5 Eksisi pterigium bare sklera 354,500
6 Eksisi Tumor 567,000
7 Eksisi/insisi kalazion/ hordeolum 329,000
8 Ekstirpasi korpus alienum konjungtiva/kornea 128,000
9 Ekstirpasi lithiasis > 5 buah 128,000
10 Ekstirpasi lithiasis 1- 5 buah 57,000
11 Ekstirpasi simbleparon 283,500
12 Ekstraksi corpus alienum kornea/ konjungtiva 128,000
13 Ektropion 425,500
14 Epilasi bulu mata 71,000
15 Foto Fundus 213,000
16 Funduskopi Direk 71,000
17 Funduskopi Indirek 213,000
18 Gonioskopi 35,500
19 Humprey 425,500
20 Injeksi Steroid Sub Konjungtiva 142,000
21 Insisi Tumor 425,500
22 Irigasi Mata 71,000
23 Jahit Ruptur Palpebra >10 567,000
24 Jahit Ruptur Palpebra 1 - 5 buah 283,500
25 Jahit Ruptur Palpebra 6 - 10 425,500
26 Keratometri 57,000
27 Laser Argon 2,507,000
28 Laser Yag 2,100,000
29 NCT (Non Contact Tonometri) 21,500
30 OCT (Optical Coherence Tomography) 425,500
31 Ophtalmoskopi 196,500
32 Pemeriksaan Slit Lamp 43,000
33 Perimetri 142,000
34 Probing duktus nasolakrimalis 99,500
35 Protese per Mata 992,000
36 Repair Rupture Palpebra 567,000
37 Retinometri 57,000
38 Sondage kanalikuli lakrimalis 77,000
39 Spooling bulu mata 43,000
40 Sracing kornea 14,500
41 Streak Retinoscopy 71,000
42 Tes Anaplasi 14,500
43 Tes Anel 71,000
44 Tes Anel/ Sondage 71,000
45 Tes Fistel 50,000
46 Tes Ishihara/Buta Warna 50,000
47 Tes Refraksi/ Autorefraksi 21,500
48 Tes Scimer 50,000
49 Tonometri Schiotz 14,500
50 Ultrasonografi Mata 177,500
IX PARU
1 Pungsi Pleura 461,000
2 Pasang WSD 354,500
3 Spirometri 142,000
4 Uji Bronchodilatasi 71,000
X PSIKIATRI/KEDOKTERAN JIWA
1 Electro Convulsive Therapy dengan anestesi 496,000
2 Family Therapy 425,500
3 Hypnoterapi 142,000
4 Latihan relaksasi
5 Pemeriksaan Kesehatan Mental 496,000
6 Psikoterapi individu 113,500
7 Psikoterapi kelompok (> 2 orang) 425,500
8 Psikotropi Insight 106,500
9 Rehabilitasi psikososial 425,500
10 Surat Keterangan Bebas Narkoba 71,000
11 Surat Keterangan/Rekomendasi Kesehatan Mental 71,000
12 Terapi Aversi 150,000
13 Terapi Perilaku 150,000
14 Tes MMPI-2 354,500
15 Visum et Repertum Psychiatricum 354,500
16 Wawancara Psikiatri Mendalam 85,000
XI PENYAKIT DALAM
1 Pungsi Ascites 819,500
2 Ultrasonografi Penyakit Dalam 335,000
XII REHABILITASI MEDIK - FISIOTERAPI

1 Aktinoterapi infrared radiation 71,000
2 Elektroterapi microwave diatermi 71,000
3 Elektroterapi paradisasi 71,000
4 Inhalasi/nebulisasi 71,000
5 IF/TENS 43,000
6 Paket terapi (microwave diaterm + inhalasi + vibrasi) 278,500
7 Terapi 2 modalitas 71,000
8 Terapi 3 modalitas 71,000
9 Terapi exercise 57,000
10 Terapi massage/ manipulatif 57,000
11 Terapi okupasional 43,000
12 Terapi bicara/speech therapy 43,000
13 Terapi parafin bath 57,000
14 Terapi vibrator 113,500
15 Traksi lumbal 64,000
XIII SARAF
1 Blink Reflex 354,500
2 EEG (Elektroensefalografi) 496,000
3 EMG (Elektromyelografi) 496,000
4 ENG/NCV (Elektroneurografi/Neuro-Conduction Velocity) 283,500
5 Injeksi blok saraf panduan USG 567,000
6 Injeksi lokal jaringan lunak panduan USG 567,000
7 Injeksi lokal steroid pada jaringan lunak 283,500
8 Injeksi saraf tepi 283,500
9 Injeksi spinal segmental 177,500
10 Injeksi trigger zone 1-3 titik 177,500
11 njeksi trigger zone 4-6 titik 213,000
12 Injeksi trigger zone > 6 titik 283,500
13 Pungsi Lumbal 436,000
14 Pungsi sendi kecil 142,000
15 Pungsi sendi besar 213,000
16 Tes fungsi luhur 354,500
17 Tes MMSE 85,500
18 Ultrasonografi Saraf 213,000
XIV TELINGA. HIDUNG, TENGGOROK

1 Aspirasi furunkel/karbunkel/abses/kista/pseudokista 99,500
2 Antrostomi 354,500
3 Aspirasi abses/ infiltrat peritonsil 213,000
4 Corpus alienum hidung/ lubang telinga 57,000
5 Corpus alienum hidung/ lubang telinga dengan penyulit 106,500
6 Ekstirpasi jaringan granulasi Liang Telinga (LT) 142,000
7 Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit LT 213,000
8 Ekstraksi corpus alienum hidung/ LT luar 106,500
9 Ekstraksi corpus alienum hidung/LT dalam 142,000
10 Ekstraksi corpus alienum tenggorok (orofaring, hipofaring) 213,000
11
Ekstraksi corpus alienum tenggorok dengan penyulit (orofaring, hipofaring) 354,500
12 Ekstraksi serumen prop 1 LT/ spooling 99,500

13 Ekstraksi serumen prop 1 LT dengan penyulit/spooling 177,500
14 Ekstraksi serumen prop 2 LT/ spooling 177,500
15 Ekstraksi serumen prop 2 LT dengan penyulit/spooling 283,500
16 Fiber optik 177,500
17 Gips aurikuler/ fiksasi 85,500
18 Gips untuk fiksasi eksterna hidung 85,500
19 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya < 5 cm 283,500
20 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya 5 - 10 cm 425,500
21 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya > 10 cm 567,000
22 Insisi abses peritonsil 425,500
23 Insisi abses retroaurikula 213,000
24 Insisi abses septum nasal 170,500
25 Insisi abses septum nasal dengan penyulit 283,500
26 Insisi furunkel/ karbunkel abses LT 106,500
27 Irigasi LT/ear toilet 99,500
28 Irigasi sinus/cuci sinus 142,000
29 Kaustik 99,500
30 Nasoendoskopi sudut 0° 106,500
33 Nose toilet 99,500
34 Polipectomi 142,000
35 Polipectomi dengan penyulit 329,000
36 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya < 5 cm 283,500
37 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya 5 - 10 cm 425,500
38 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya > 10 cm 567,000
39 Sinuskopi 425,500
40 Tampon anterior 1 : 4 untuk diagnosis 71,000
41 Tampon anterior untuk epistaksis 99,500
42 Tampon anterior untuk epistaksis dengan penyulit 213,000
43 Tampon liang telinga pada infeksi/perdarahan 99,500
44 Tampon posterior untuk epistaksis 177,500
45 Tampon posterior untuk epistaksis dengan penyulit 354,500
46 Tampon untuk fiksasi 283,500
47 Tes cairan LT 71,000
48 Tight over heacting (HT) 106,500
XV UROLOGI
1 Bouginasi Urethra tanpa penyulit 283,500
2 Ganti Selang Nefrostomi 654,000
3 Instilasi Intra Vesika 555,000
3 Inversi Kateter Uretra Simple 200,000
4 Inversi Uretra Kompleks 300,000
5 Irigasi kateter 150,000
C. TINDAKAN AKUPUNKTUR MEDIS
1 Tindakan Akupuntur Tanpa Alat 71,000

2 Tindakan Akupuntur Dengan Alat 99,500
3 Tindakan Akupuntur Estetika 142,000
II. KAMAR BERSALIN VIP

A. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN
1 Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis 191,000

2 Konsultasi dan pemeriksaan dokter umum 109,000
3 Konsultasi dan pemeriksaan bidan 54,500
B. TINDAKAN MEDIS KAMAR BERSALIN VIP
1 Paket persalinan normal oleh dokter spesialis 1,273,500

2 Paket persalinan penyulit oleh dokter spesialis 1,437,000
3 Paket persalinan normal oleh dokter umum 734,000
4 Paket persalinan normal oleh bidan 428,000
III. LAYANAN ONE DAY CARE (ODC) DAN OBSERVASI > 24 JAM VIP
1 One Day Care /ODC (6 - 24 jam) 163,500
2 Observasi > 24 jam 218,000
3 Askep I ODC dan Observasi > 24 Jam 25,000
4 Askep II ODC dan Observasi > 24 Jam 27,500
5 Askep III ODC dan Observasi > 24 Jam 30,000
IV. TINDAKAN HEMODIALISIS VIP
1 Hemodialisis 850,500
2 Hemodialisis Standar Laktat 992,000
3 Hemodialisis Standar Asetat 1,063,000
4 Ultra Filtrasi 213,000
V. TINDAKAN MEDIS LAINNYA VIP
1
Pelayanan perawatan di rumah pasien (home visit/care) 1 (satu) kali kunjungan 366,500
2 Senam hamil per pasien 366,500
VI. RAWAT INAP

A. AKOMODASI
1 Kelas VIP 654,000

2 Kelas I 218,000
3 Kelas II 130,800
4 Isolasi Dewasa Kelas I 350,000
5 Isolasi Dewasa Kelas II 300,000
6 Isolasi Dewasa Kelas III 250,000
7 Isolasi Anak Kelas I 400,000
8 Isolasi Kelas II 350,000
9 Isolasi Kelas III 300,000
10 Isolasi Neonatus 450,000
11 Ruang Bayi Baru Lahir 200,000
12 Ruang Perinatal 250,000
13 ICU/HCU/PICU/NICU 750,000
14 Isolasi ICU/HCU Kelas I 900,000
15 Isolasi ICU/HCU Kelas II 825,000
B. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN

1 Kelas VIP
Visite dokter spesialis 131,000
Visite dokter umum 82,000
Askep I 25,000
Askep II 27,500
Askep III 30,000
2 Kelas I
Askep I 19,500
Askep II 22,000
Askep III 25,000
3 Kelas II
Askep I 16,500
Askep II 19,500
Askep III 22,000
4 Isolasi Dewasa Kelas I
Askep I 50,000
Askep II 55,000
Askep III 60,000
5 Isolasi Dewasa Kelas II
Askep I 45,000
Askep II 50,000
Askep III 55,000
6 Isolasi Dewasa Kelas III
Askep I 50,000
Askep II 55,000
Askep III 60,000
7 Isolasi Anak Kelas I
Askep I 55,000
Askep II 60,000
Askep III 65,000
8 Isolasi Anak Kelas II
Askep I 50,000
Askep II 55,000
Askep III 60,000
9 Isolasi Anak Kelas III
Askep I 45,000
Askep II 50,000
Askep III 55,000
10 Isolasi Neonatus
Askep I 60,000
Askep II 65,000
Askep III 70,000
11 Ruang Bayi Baru lahir
Askep I 35,000
12 Ruang Perinatal
Askep I 40,000
Askep II 45,000
13 ICU/HCU/NICU/PICU
Askep II 50,000
Askep III 55,000
14 Isolasi ICU/HCU Kelas I
Askep II 65,000
Askep III 70,000
15 Isolasi ICU/HCU Kelas II
Askep II 55,000
Askep III 60,000
WALI KOTA DEPOK,
TTD
K.H. MOHAMMAD IDRIS

LAMPIRAN II PERATURAN WALI KOTA DEPOK
NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN
2016 TENTANG PENETAPAN TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK
TINDAKAN OPERATIF
I. ONE DAY SURGERY
1 Akomodasi 220,000
2 Visite dokter spesialis 132,000
3 Askep III 33,000
* Tindakan Operatif Cito dikenakan tambahan biaya 25% dari tarif
II. TINDAKAN OPERATIF

USULAN TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
A KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
1 Dilatasi dan kuretase dengan penyulit 2,310,000
2 Biopsi ginekologi 2,310,000
3 Eksplorasi, Re-hecting 2,310,000
4 Ekstirpasi polip 4,125,000
5 Embriotomi 5,390,000
6 EV.EF 5,390,000
7 Histerektomi 12,320,000
8 Histerektomi dengan penyulit 12,320,000
9 Histerektomi radikal 12,320,000
10 Histerektomi total/ subtotal 12,320,000
11 Insisi kista bartolin dengan penyulit 2,310,000
12 Insisi kista garner dengan penyulit 2,310,000
13 Insisi/ ekstirpasi kista bartolinitis dengan komplikasi 5,390,000
14 Kehamilan Ektrauterine Terganggu (KET) 4,928,000
15 Kuretase 2,002,000
16 Kuretase abortus inkomplet/ BO dengan penyulit 2,310,000
17 Kuretase dengan penyulit (Mola Hidatidosa, Mixed Abortion) 5,390,000
18 Kuretase ginekologi (hiperplasi/ polip endometrium) 2,310,000
19 Laparaskopi - tubektomi 5,390,000
20 Laparaskopi kistektomi 12,320,000
21 Laparaskopi miomektomi 12,320,000
22 Laparatomi-kistektomi 4,928,000
23 Laparoskopi 6,930,000
24 Laparoskopi diagnostik 5,390,000
25 Laparotomi KET dengan penyulit 9,240,000
26 Laparotomi + VC 9,240,000
27 Laparotomi myektomi 4,928,000
28 Lepas IUD dengan penyulit 2,310,000
29 Manual plasenta dengan penyulit 2,002,000
30 Mini Laparatomi 4,928,000
31 Miomektomi mioma geburt 5,390,000
32 Myomektomi dengan penyulit 9,240,000
33 Pertubasi 2,310,000
34 Rekontruksi Tuba 12,320,000
35 Rupture Portio/fornix 5,390,000
36 Salfingooforektomi 9,240,000
37 Sectio Caesarea 4,928,000
38 Sectio Caesaria + MOW 12,320,000
39 Sectio Caesaria dengan penyulit 9,240,000
40 Surgical staging 12,320,000
41 Transvaginal-Histerektomi 12,320,000
42 Tubektomi Durante SC 1,463,000
43 Tubektomi Post Partum/Interval 5,390,000
44 Tumor Ganas Ovarium 12,320,000
B BEDAH UMUM
1 Abdominoperineal pullthrough 12,320,000
2 Amputasi 1 jari tanpa penyulit 3,080,000
3 Appendictomy dengan laparaskopi 12,320,000
4 Appendiksitis akut tanpa penyulit 3,465,000
5 Appendiktomy phegmonosa, ganggrenosa, perlengketan 9,240,000
6 Appendisitis perforasi 5,390,000
7 Barry packing KGB leher 6,160,000
8 Bouginasi 2,772,000
9 CAPD 12,320,000
10 Cholesistectomy dengan laparaskopi 12,320,000
11 Cholesistectomy dengan penyulit biliodigetive 12,320,000
12 Cimino 4,620,000
13 Colostomy per Laparatomy 12,320,000
14 Debridement / necrotomy luas 4,620,000
15 Diseksi aksilla 4,620,000
16 DPL trauma abdomen 6,006,000
17 Eksisi FAM Multiple / bilateral 4,928,000
18 Eksisi fibroadenoma mammae (FAM) 3,465,000
19 Eksisi tumor jinak diameter ≥ 2 cm(lipoma, aterom,dll) 6,006,000
20 Eksisi tumor sub mandibula 6,006,000
21 Eksplolarsi/eksisi kista duktus thyroglossus 8,470,000
22 Eksplorasi dan exitirpasi Baker's Cyst 5,390,000
23 Eksplorasi undencensus testis / orchidectomy 6,006,000
24 Eksplorasi/ektirpasi ganglion dalam narkose 2,310,000
25 Ekstirpasi/eksisi besar dengan unsur kosmetik 6,468,000
26 Ekstraksi korpus alienum subkutan/dalam 3,080,000
27 Fasciotomi 2,310,000
28 Ginekomastia 4,158,000
29 Gynaecomastia unilateral 4,158,000
30 Gynnaecomastia bilateral 12,320,000
31 Hemiikolektomi kanan / kiri 10,472,000
32 Hemoroidektomi 4,928,000
33 Hemorrhoidectomy dengan stapler gun 12,320,000
34 Hemorroidektomi dengan penyulit 9,240,000
35 Heniotomy dengan laparaskopi 8,778,000
36 Hernia Inguinalis / scrotalis unilateral 8,778,000
37 Hernia Strangulata dengan reseksi usus 12,320,000
38 Hernioplasti 6,930,000
39 Hernioraphy pasang mesh graft dua sisi 12,320,000
40 Hernioraphy umbilikalis / incisional dengan atau tanpa mesh graft 12,320,000
41 Herniotomi anak 4,928,000
42 Herniotomi dan hernioraphi pasang mesh 8,008,000
43 Herniotomi dan hernioraphi bilateral 7,700,000
44 Herniotomy femoralis 12,320,000
45 Hidrocelektomi dengan penyulit 6,006,000
46 Higroma colli 12,320,000
47 Invaginasi dengan penyulit 7,546,000
48 Kolostomi 6,468,000
49 Labioplasty 4,928,000
50 Laparatomy appendektomi (perforasi) 12,320,000
51 Laparatomy dengan adhesiolysis luas 12,320,000
52 Laparatomy dengan multiple organ injury 12,320,000
53 Laparatomy eksplorasi/ Peritonitis 6,622,000
54 Laparatomy pada appendicitis perforasi difusa 12,320,000
55 Ligasi tinggi varicocelle / hidrocelle 4,928,000
56 Limphadenectomy/open biopsi 3,850,000
57 Lobuloplasty 2,310,000
58 Mamma aberans 5,390,000
59 Mile's operation 9,240,000
60 Open Cholesistectomy 8,778,000
61 Orchidopeksi 12,320,000
62 Palatoplasty 9,240,000
63 Paraanal fistel 5,390,000
64 Pasang Double Lumen Semi permanen 5,390,000
65 Perforasi gaster / duodenum / usus halus / colon 12,320,000
66 Radical mastectomy 8,778,000
67 Radical neck dissection 12,320,000
68 Rekontruksi pasca trauma 12,320,000
69 Repair prolaps recti dengan Thiersch procedure 9,240,000
70 Sirkumsisi dalam narkose 1,694,000
71 Sirkumsisi fimosis 2,310,000
72 Skin graft kecil 2,310,000
73 Skin graft luas 7,546,000
74 Splenectomi (trauma) 12,320,000
75 Stripping Varices 12,320,000
76 Superfisial parotidectomy, Total Parotidectomy 12,320,000
77 Thoracotomy 12,320,000
78 Tiroidektomi 8,778,000
79 Torakostomia 8,778,000
80 Wide excision dengan graft 9,240,000
C BEDAH ORTHOPEDI
1 Amputasi 1-2 jari 3,388,000
2 Amputasi > 1 ekstremitas 9,240,000
3 Amputasi > 5 jari 9,240,000
4 Amputasi 3-5 jari 5,390,000
5 Amputasi kaki, lutut 4,620,000
6 Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon sheath 3,388,000
7 Angkat Kierschner wire 3,080,000
8 Angkat korpus alienum superfisial 3,080,000
9 Angkat plate dan screw 3,080,000
10 Anterior cruciate ligament reconstruction 12,320,000
11 Anterior disectomy for correction of scoliosis 12,320,000
12 Artery, large, injury, microsurgical repair (multiple) 12,320,000
13 Arthroscopy debridement 12,320,000
14 Arthroscopy debridement knee 9,240,000
15 Arthroscopy diagnostic 9,240,000
16 Arthroscopy meniscectomy, arthroscopy synevectomy 12,320,000
17 Arthroscopy meniscus repair 12,320,000
18 Arthroscopy remove loose body 12,320,000
19 Biopsy vertebra ( 1 level) 9,240,000
20 Bonegraft yang sulit 7,238,000
21 Carpus, delayed/non-union, rekonstruksi 9,240,000
22 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fiksasi interna 9,240,000
23 CDH 9,240,000
24 Closed reduction + pemasangan gips 9,240,000
25 Collateral ligament reconstruction 12,320,000
26 CP correction 9,240,000
27 CTEV 9,240,000
28 Debridement dan anterior fusion in TB spine dengan stabilization 12,320,000
29 Debridement dengan amputasi skin loss digiti 9,240,000
30 Debridement luka sedang 6,006,000
31 Debridement luka sedang - luas, guttering, drainase 4,620,000
32 Decompression (unilateral) 9,240,000
33 Decompression laminectomy for HNP, Tumor, and Spinal Stenosis 12,320,000
34 Discograf multilevel 12,320,000
35 Discograph (1 level) 9,240,000
36 Eksisi tendon sheath (ekstremitas atas), ganglion/villo nobula synovitis 9,240,000
37 Eksisi tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa 9,240,000

38 Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal excision) 9,240,000
39 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 12,320,000
40 Elbow, tennis elbow, release 12,320,000
41 Faset block (1 level) 9,240,000
42 Faset block (multilevel) 9,240,000
43 Fiksasi internal fraktur dan dislokasi clavicula 4,620,000
44 Fiksasi internal fraktur tulang belakang 7,238,000
45 Fiksasi internal fraktur/dislokasi tulang ekstremitas 9,240,000
46 Foraminal block (1 level) 9,240,000
47 Foraminal block (multievel) 9,240,000
48 Fracture acetabulum 1 collum-ORIF 12,320,000
49 Fracture acetabulum dan pelvis-ORIF inequality- acetabulum dan pelvis 12,320,000
50 Fracture artikuler-MIPO/ORIF Artikuler 12,320,000

51 Fracture pelvis simple-fiksasi eksterna pelvic ORIF 12,320,000
52 Fraktur tulang belakang + fiksasi eksternal 9,240,000
53 Fraktur tulang panjang-ORIF and implant removal (long bone) single 9,240,000
54 Fraktur simpel dengan fiksasi eksternal 6,468,000
55 Head face, trauma, craniofacial approach reduction and fixation 12,320,000
56 Hemiarthoplasty, ORIF, acetabulum 12,320,000
57 Hemiarthroplasty 12,320,000
58 Hip arthroscopy 12,320,000
59 Hip disarticulation, shoulder disarticulation 12,320,000
60 HNP 8,778,000
61 IDET (1 level) 9,240,000
62 IDET Multilevel 12,320,000
63 Injury, debridement 1-3 jari 9,240,000
64 Instability, joint infection-Arthodesis 9,240,000
65 Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fixation (single) 9,240,000
66 Jari, crush injury (complex) wound debridement 9,240,000

67 Jari, crush injury (simple), wound debridement 5,390,000
68 Jari, defect/contracture (multiple), rekonstruksi 9,240,000
69 Jari, defect/contracture (single) rekonstruksi 12,320,000
70 Jari, deformities, koreksi 12,320,000
71 Jari, deformities, major reconstruction procedure 12,320,000
72 Jari, deformities, osteotomy 12,320,000
73 Jari, deformity, instrinsic muscle release/transfer/extensor relocation 12,320,000
Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular

74 9,240,000
bundle
75 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi internal (multiple) 12,320,000
76 Jari, macrodactyli, debulking 12,320,000

77 Jari, polydactyli, amputasi dengan rekonstruksi 12,320,000
78 Jari, ring constriction (single), koreksi 5,390,000
79 Jari, scar, revision osteotomy 5,390,000
80 Jari, superficial infection, drainage 5,390,000
81 Jari, swan neck,/Boutonniere deformity (single), koreksi 12,320,000
82 Jari, syndactyli (multipel) 12,320,000
83 Jari, syndactyli (single) koreksi 12,320,000
84 Jari, trauma, terminalization (single) 12,320,000
85 Jari, tumors, excision with diseection of neurovascular bundle 9,240,000
86 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 12,320,000
87 Jari, various lesions, Ray amputation (single) 12,320,000
88 Jari/digit, stump, revision 5,390,000
89 Joint leg inequality-bone lengthening transport 12,320,000
90 Joint leg inequality-bone lengthening transport 12,320,000
91 Joint stiffness-Liberation 12,320,000
92 Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division) 12,320,000
Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap
93 12,320,000
(division)
94 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 9,240,000
95 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 12,320,000
96 Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis 12,320,000

97 Limb ablation : above/below knee dan ekstremitas atas, synovectomy 12,320,000
98 Limb ablation 1 jari (toe) 9,240,000

99 Limb salvage procedure, hemipelvektomi, fore-quarter amputation 12,320,000
100 Major desloughing, wound debridement of the spine 9,240,000
Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation with general
101 9,240,000
anaesthesia
102 Marginal excision bone tumor, open biopsy spine tumor 12,320,000
103 Marginal excision of soft tissue 9,240,000
104 Medial collateral reconstruction 12,320,000
105 Memindahkan tulang yang mudah 3,388,000
106 Menyambung > 1 saraf 6,006,000
107 Menyambung satu saraf 3,388,000
108 Menyambung satu tendon 3,388,000
109 Menyambung tendon dengan penyulit 9,240,000
110 Menyambung tendon lebih dari satu 4,620,000
111 Menyambung tendon yang mudah 3,388,000
112 Microendoscopic dissection (1 level) 12,320,000
113 Microscopic dissectomy (1 level) 12,320,000
114 MIPO 9,240,000
115 Multipel fracture tulang panjang_MIPO/ORIF 12,320,000
116 Multiple tendon graft 12,320,000
117 Multiple tendon transfer 12,320,000
118 Nail bed, laceration, repair (single) dan (multiple) 9,240,000
119 Necrotic tissue > 1 kompartemen otot-debridement-STSG 9,240,000
120 Necrotic tissue-kompartemen otot-debridement 9,240,000
121 Neglected case-bone reconstruction 12,320,000
Nerve (ekstremitas atas) entrapment syndrom (others), decompression with
122 12,320,000
nerve transposition/endoneurolysis
123 Nerve (ekstremitas atas) Guyon's tunnel syndrom, release (unilateral) 9,240,000
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndrome, release(bilateral dengan

124 12,320,000
endoneurolysis)
125 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrom (others) 9,240,000
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrom (others), decompression
126 12,320,000
(bilateral)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrom release (bilateral with
127 12,320,000
endoneurolysis)
128 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical repair (single) 12,320,000
129 Nerve defect, peripheral graft 12,320,000

130 Nerve digital, injury, primary repair 12,320,000
131 Nerve ulnar, entrapment, transposition 12,320,000
132 Nerve various lesions, primary/secondary suture 12,320,000
133 Nerve, various lesions, biopsy 12,320,000
134 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 12,320,000
135 Open dissectomy multilevel 12,320,000
136 Open dissectomy (1 level) 12,320,000
137 Open door laminoplasty 12,320,000
138 Open knee debridement 9,240,000
139 Open reduction fractur, fraktur sendi 12,320,000
140 Open reduction fusion/alat transverse fusion 12,320,000
141 Open reduction of spinal fracture + stabilization 12,320,000
142 ORIF, DHS 9,240,000
143 ORIF Kecil Implan Biasa Non-Locking 7,260,000
144 ORIF Kecil Implan Biasa Locking 7,920,000
145 ORIF Kecil Implan Titanium Non-locking 8,580,000
146 ORIF Kecil Implan Titanium Locking 9,240,000
147 ORIF Sedang Implan Biasa Non-locking 10,626,000
148 ORIF Sedang Implan Biasa Locking 11,858,000
149 ORIF Sedang Implan Titanium Non-locking 12,782,000
150 ORIF Sedang Implan Titanium Locking 14,520,000
151 ORIF Besar Implan Biasa Non-locking 15,840,000
152 ORIF Besar Implan Biasa Locking 17,160,000
153 ORIF Besar Implan Titanium Non-locking 18,480,000
154 ORIF Besar Implan Titanium Locking 18,480,000
155 Osteotomy 12,320,000
156 Pasang plate dan screw 3,388,000
157 Pasang plate dan screw sulit 4,620,000
158 Pasang plate/screw pada fraktur acetabulum 7,546,000
159 Pasang protesa fraktur collum femoris 8,470,000
160 Pasang traksi 3,080,000
161 Pasang/angkat plate dan screw dengan penyulit, fraktur acetabulum 7,546,000
162 Pengikisan tulang akibat TBC 7,238,000
163 Pengikisan tulang pada lutut 7,238,000
164 Plaster application of extremity and spine 9,240,000
165 Posterior cruciate ligament reconstruction 12,320,000
166 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/Anterior Stabilization 12,320,000
167 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/Anterior Stabilization 12,320,000
168 Ray amputation, bonegraft only, bone open biopsy 9,240,000

169 Recurrent shoulder dislocation repair TUBS AMBRI 12,320,000
170 Removal implant (single) 12,320,000
171 Removal implant > 1 9,240,000
172 Removal of implants (plate, nail, screw) 12,320,000
173 Replantasi jari atau tangan 12,320,000
174 Replantasi jari atau tangan 6,314,000
175 Reposisi, immobilisasi case 3,388,000
176 Reposisi, imobilisasi 2,310,000
177 Revisi THR (hemiarthroplasty) 12,320,000
178 Revisi TKR/ACL 12,320,000
179 Rotator cuff repair by arthroscopy 12,320,000
180 Scoliosis correction with Thoracoscopy 12,320,000
181 Sendi (ekstremitas atas), rush rods/wires/screw removal 9,240,000
182 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/capsulotomy 12,320,000
183 Sendi (jari), various lesion, arthrodesis 5,390,000
184 Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty 12,320,000
185 Sendi (wrist), various lesions, arthodesis 12,320,000
186 Shoulder hemiarthroscopy 12,320,000
187 Spinal TB, debridement tulang belakang 6,776,000
188 Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy 9,240,000
189 Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (single) 9,240,000
Tendon sheath (ekstremitas atas) bowstinging/entrapment, pulley
190 9,240,000
rekonstruksi
Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single dan multiple)
191 9,240,000
drainage
192 Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (multiple) release 9,240,000
193 Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (single) release 9,240,000
194 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (multiple) 9,240,000
195 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 9,240,000
196 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) 12,320,000
197 Tendon-flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single) 12,320,000
198 Thumb, deformities, koreksi 12,320,000
199 Thumb, paralysis, opponens plasty 12,320,000
200 Total amputasi femur 6,314,000
201 Total Disc Replacement (Multilevel) 12,320,000
202 Total Hip replacement 9,086,000
203 Total Knee replacement 7,854,000
Total patellectomy, corrective osteotomy surgery, wide excision benign
204 12,320,000
tumor, curretage with bonegraft
205 Total shoulder replacement 12,320,000
206 Transfer tendon 6,006,000
207 Wide excision/radical excision tumor ekstremitas atas 12,320,000
208 Hip Replacement Implan Biasa 12,320,000
209 Hip Replacement Implan Titanium 18,480,000
D BEDAH DIGESTIF
1 Anterior reseksi 7,546,000
2 Biliary drainase ikterus obstruktif 7,546,000
3 Bilio digestif 9,856,000
4 Breast conserving surgery 12,320,000
5 By pass gaster 7,392,000
6 Cimino 4,620,000
7 Diseksi axilla dengan penyulit 12,320,000
8 Distal pancreatectomy 8,778,000
9 Eksisi biopsi tumor jinak < 3 cm 2,310,000
10 Eksisi biopsi tumor jinak > 3 cm 2,310,000
11 Eksisi luas lokal 12,320,000
12 Eksisi mammae aberans bilateral 12,320,000
13 Eksitirpasi/ eksisi luas dg unsur kosmetik 12,320,000
14 Fistulectomy simpel 6,468,000
15 Fistulektomi dengan penyulit 12,320,000
16 Fundoplikasi 12,320,000
17 Gastropexy 12,320,000
18 Hemikolectomi 10,472,000
19 Invaginasi 6,468,000
20 Invaginasi dengan penyulit 7,546,000
21 Kista pankreas 6,622,000
22 Kolonskopi-endoskopi 12,320,000
23 Kolostomi sederhana 6,468,000
24 Kolostomi/ileostomi 12,320,000
25 Kraniotomi 18,480,000
26 Ladd Operation 8,778,000
27 Laparascopy diagnostik 6,160,000
28 Laparatomi dengan penyulit 8,778,000
29 Laparoscocy Herniotomi 8,778,000
30 Laparoscopy Abdominoperineal resection 8,778,000
31 Laparoscopy Appendiktomi 8,778,000
32 Laparoscopy CAPD 12,320,000
33 Laparoscopy Cholesystectomi 12,320,000
34 Laparoscopy Hand assisted colectomy 12,320,000
35 Lily operation 12,320,000
36 Lobektomi tiroid 12,320,000
37 Low anterior reseksi 8,778,000
38 Multipel FAM dengan penyulit 12,320,000
39 Open kolesistektomi 8,778,000
40 Operasi Oesofagus 10,626,000
41 Prolapsus recti 10,472,000
42 Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya 8,778,000
43 Prosedur Miles 9,240,000
44 Rectovaginal fistel 10,318,000
45 Rectovesical fistel 10,626,000
46 Reseksi anastomosis 12,320,000
47 Reseksi esofagus 12,320,000
48 Reseksi divertikel duodenum 9,856,000
49 R-Y Anastomosis 12,320,000
50 Sigmoidektomi 10,626,000
51 Sistoskopi lokal 2,310,000
52 Stappler hemoroidektomi 6,776,000
53 Sub total / total gastrektomi 11,088,000
54 Total kolektomi 12,166,000
55 Transposisi kolon 12,320,000
56 Trauma tumpul abdomen multiple organ injury 11,858,000
57 Tube gastrostomi 12,320,000
58 Tube gastrostomy 7,084,000
59 Volvulus dg penyulit 9,240,000
60 Whipple Operation 12,782,000
E UROLOGI
1 Aff DJ sten dengan penyulit 5,390,000
2 Aff DJ sten lokal 2,156,000
3 Aff DJ sten narkose 4,312,000
4 Biopsi buli buli/testis/prostat 6,006,000
5 Bouginasi urethra 3,234,000
6 Cytostomy manual/ cystofyx 2,310,000
7 Diverkulektomi 7,150,000
8 Eksisi karunkula uretra 3,575,000
9 ESWL 4,312,000
10 Hidrokelektomi 6,006,000
11 Insisi/TUR Bladder Neck 10,626,000
12 Koreksi priapism 6,930,000
13 Litotripsi Batu Buli 10,626,000
14 Meatotomi lokal 2,156,000
15 Meatotomi narkose 3,234,000
16 Nefrektomi total/ partial 9,086,000
17 Nefrolithotomi 8,778,000
18 Nefropheksi 7,238,000
19 Nefrostomi 6,818,350
20 Open Prostatektomi 9,240,000
21 Open renal biopsi 4,312,000
22 Operasi Peyroni 6,930,000
23 Orkidektomi Subkapsular bilateral 8,250,000
24 Orkidektomi Subkapsular unilateral 6,606,600
25 Penektomi Parsial 11,132,000
26 Penektomi Total 13,156,000
27 Prostatektomi Retropubik 7,546,000
28 Reseksi Anastomosis Uretra 13,156,000
29 RPG 4,312,000
30 Sistokopi lokal 2,156,000
31 Sistokopi narkose 3,234,000
32 Sistostomi narkose 3,234,000
33 Sistostomi per kutan 2,156,000
34 Skrotoplasti abses skrotum 7,128,000
35 Spermatokeletomi (eksisi kista epididimis) 8,395,200
36 TUIP 10,626,000
37 TURBT 10,626,000
38 TURP 10,626,000
39 Unroofing Kista Ginjal 9,373,650
40 Ureterolithotomi proksimal/ tengah 7,546,000
41 Urethroskopi lokal 2,156,000
42 Urethroskopi narkose 4,312,000
43 Uretroplasty 13,156,000
44 Uretrotomi Eksterna 6,818,350
45 Uretrotomi Interna 6,818,350
46 URS 8,677,900
47 Verikokel 6,606,600
48 Vesikolitotomi 10,164,000
49 TURP 10,626,000
50 TURBT 10,626,000
51 URS 8,677,900
52 Litotripsi Batu Buli 10,626,000
53 Uretrotomi interna 6,818,350
54 Uretrotomi eksterna 6,818,350
55 Insisi/TUR Bladder neck 10,626,000
56 TUIP 10,626,000
57 Penektomi Total 13,156,000
58 Penektomi Parsial 11,132,000
59 Reseksi anastomosis Uretra 13,156,000
60 Uretroplasty 13,156,000
61 Unroofing Kista Ginjal 9,373,650
62 Nefrostomi 6,818,350
63 Repair Penis 6,204,000
64 Repair Fraktur Penis 6,204,000
65 Vasektomi 3,696,000
66 Fistulektomi uretra 3,696,000
67 Ganti DJ Sten 3,696,000
68 Insisi abses skrotum 3,696,000
69 Prosedur winter 3,696,000
70 Biopsi Penis 5,148,000
71 Spermatokelektomi 5,148,000
72 Torsio testis 5,148,000
73 Drainage periureter 5,148,000
74 Eksisi funikokel 5,148,000
75 Funikokelektomi/kista epididimis 5,148,000
76 Divertikulum uretra 6,138,000
77 Eksplorasi testis 6,138,000
78 Skrotoplasti 6,138,000
79 Eksisi webbed penis 6,138,000
80 Johanson 6,138,000
81 Chordectomi (hipospadia) 7,788,000
82 Ureteroplasti 7,788,000
83 Ureterostomi 7,788,000
84 Divertikelektomi 7,788,000
85 Insisi posterior uretral valve 7,788,000
86 Pielolitotomi 7,788,000
87 Reimplantasi ureter 7,788,000
88 Pieloplasti 7,788,000
89 Uretero-ureterostomi 7,788,000
90 Dilatasi ureter 7,788,000
91 Anastomosis end to end ureter 7,788,000
92 Extended pielolitotomi 10,560,000
93 Rekonstruksi vesika 10,560,000
94 Repair fistel vesiko vagina 10,560,000
95 Sistektomi 10,560,000
96 Nefro ureterektomi 13,156,000
97 vaso vasostomi 13,156,000
98 Fistula enterovesika 13,156,000
99 RPLND 13,156,000
100 PCNL 13,156,000
101 Laparoskopi : Unroofing kista ginjal 13,156,000
102 Laparoskopi : Ureterolitotomi 13,156,000
103 Laparoskopi : Pyeloplasty 13,156,000
104 Laparoskopi : Nefrektomi 13,156,000
105 Laparoskopi : Diagnostic (UDT) 13,156,000
106 Laparoskopi : Batu Buli 13,156,000
107 Bivalve 7,788,000
F BEDAH ONKOLOGI
1 Breast conserving surgery 12,320,000
2 Diseksi axilla dengan penyulit 12,320,000
3 Eksisi mammae aberans bilateral 12,320,000
4 Eksisi luas lokal 12,320,000
5 Eksitirpasi/ eksisi luas dg unsur kosmetik 12,320,000
6 Lobektomi tiroid 12,320,000
7 Multipel FAM dengan penyulit 12,320,000
G BEDAH SARAF
1 Kraniotomi 18,480,000
2 Endovascular neurosurgery 18,480,000
3 Neuroendoscopic surgery 18,480,000
4 Operasi tumor otak 18,480,000
5 Operasi tumor spinal 18,480,000
H BEDAH MULUT
1 Angkat arch bar/ wire dengan penyulit 5,390,000
2 Biopsi intra bony 3,850,000
3 Debridement abses 3,388,000
4 Debridement Fraktur Dentoalveolar 1 rahang 4,510,000
5 Debridement Fraktur Dentoalveolar 2 rahang 5,390,000
6 Eksisi biopsi + multipel ekstraksi 5,390,000
7 Eksisi biopsi tumor jinak 4,510,000
8 Ekstirpasi tumor jinak 5,940,000
9 Enucleasi kista besar + ekstraksi multipel 4,620,000
10 Enucleasi kista kecil - sedang + ekstraksi multipel 3,850,000
11 Hemi mandibulektomi 7,700,000
12 Hemi mandibulektomi + Rekonstruksi 18,480,000
13 Marginal reseksi 4,620,000
14 Marsupialisasi ranula bilateral 5,060,000
15 Marsupialisasi ranula unilateral 4,510,000
16 Maxillectomy / Mandibulektomy 18,480,000
17 Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi 3,388,000
20 Odontectomy 4 gigi dengan multiple exstractie 9,240,000
21 Radical curetase 4,620,000
22 Reduksi fraktur terbuka mandibula/maksila kompleks 18,480,000
23 Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/ mandibula 7,700,000
24 Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/ mandibula 4,620,000
25 Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula 3,388,000
26 Repair soft tissue 3,388,000
27 Reposisi dislokasi TMJ 3,349,500
28 Reposisi rahang/dislokasi TMJ dengan penyulit 9,240,000
29 Tutup OAF dengan bucal flap 2,464,000
30 Tutup OAF dengan palatal flap 3,388,000
I JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1 Angiografi Arteri/Koroner 18,480,000
2 Angiografi Perifer 18,480,000
3 Mitral Valve Clip 18,480,000
4 Parachute 18,480,000
Pelebaran Pembuluh darah Koroner (Percutaneous Transluminal Coronary
5 Angioplasty / PTCA) dengan pemasangan Stent ( Percutaneus Coronary 18,480,000
Intervention/PCI)
6 Pemasangan Balon (Balloon Mitral Valvuloplasty). 18,480,000
7 Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 18,480,000
8 Pemasangan alat pacu jantung sementara (Temporary Pace Maker / TPM) 18,480,000
9 Pemasangan alat pacu jantung permanen (Permanent Pace Maker / PPM) 18,480,000
10 Terapi Chronic Total Occlusion (CTO) 18,480,000

11 Terapi Left Atrial Appendage (LAA) Occlusion 18,480,000
12 Koreksi Katub Jantung (Valve Repair / Replacement) 18,480,000
13 Penggantian pembuluh darah aorta asendens (Bental Operation) 18,480,000
14 Operasi Bypass Jantung (Coronary Arterial Bypass Grafting / CABG) 18,480,000
15 Operasi Penyakit Jantung Bawaan 18,480,000

16 Unit Cathlab
a PTCA 1 Stent 34,964,160
b PTCA 2 Stent 73,180,800
c PTCA 3 Stent 89,951,400
d Primary PTCA dengan POBA 39,639,600
e Primary PTCA dengan1 Stent 48,787,200
f Primary PTCA dengan 2 Stent 78,262,800
g Primary PTCA dengan 3 Stent 129,500,000
h PTMC/BMV 27,951,000
i Pacu Jantung Permanen/PPM 1 Chamber 35,574,000
j Pacu Jantung Permanen/PPM 2 Chamber 64,033,200
j Electrophysiology Study 25,410,000
k Ablasi Aritmia 45,738,000
l Kateterisasi Anak/Penyadapan 7,623,000
m Penutupan PDA tanpa Tambahan dengan device ADO 46,754,400
n Balloon Atrial Septotomi (BAS) 18,295,200
J MATA
1 Aff hecting anak 1,980,000
2 Aff hecting anak dengan penyulit 2,750,000
3 Anterior/ posterior sklerotomi 2,750,000
4 Aspirasi/ irigasi hifema 2,750,000
5 Biometri dengan penyulit 2,750,000
6 Biopsi adneksa mata 2,310,000
7 Biopsi adneksa mata dengan penyulit 2,640,000
8 Biopsi tumor orbita 5,940,000
9 ECCE tanpa IOL 5,390,000
10 ECCE dengan IOL 4,620,000
11 Eksisi tumor adneksa kecil 2,640,000
12 Eksisi tumor adneksa sedang 5,940,000
13 Ekstirpasi granuloma anak 2,640,000
14 Ekstraksi benda asing 2,640,000
15 Ektropion sikatriks/ entropion dengan laser 5,390,000
16 Entropion 1 (satu) mata 2,695,000
17 Enucleasi 4,290,000
18 Eviserasi 4,290,000
19 Explant IOL 5,940,000
20 Flap konjungtiva 2,640,000
21 Foto koagulasi laser 2,310,000
22 Goniotomi 2,310,000
23 Granuloma 2,310,000
24 Insisi Hordeolum 1,870,000
25 ICCE tanpa irish claw 2,970,000
26 ICCE dengan Irish Claw 9,240,000
28 Injeksi intravitreal 2,002,000
29 Injeksi kenacort supratarsal 1,540,000
30 Insisi Hordeolum dengan penyulit 2,310,000
31 Irigasi/ aspirasi sisa korteks 2,310,000
32 Kapsulektomi posterior 9,240,000
33 Kista Conjungtiva 3,080,000
34 Koreksi ekstropion/ entropion 9,240,000
35 Koreksi strabismus 1 - 2 otot 9,240,000
36 Koreksi symblepharon 9,240,000
37 Laser iridotomi perifer 2,310,000
38 Orbitotomi anterior 9,240,000
39 Parasintesis 2,310,000
40 Pemasangan irish claw 4,620,000
41 Phaco dengan IOL 6,160,000
42 Phaco tanpa IOL 4,620,000
43 Pterigium bare 1,925,000
44 Pterigium bare sclera dengan penyulit 2,310,000
45 Pterigium CLG 2,002,000
46 Pthisis bulbi (graft mukosa) 9,240,000
47 Repair rupture cornea 3,850,000
48 Repair rupture cornea sclera 5,390,000
49 Repair rupture palpebra 3,850,000
50 Repair rupture palpebra full thickness 9,240,000
51 Repair rupture palpebra partial thickness 9,240,000
52 Repair rupture palpebra simpel 5,390,000
53 Repair rupture palpebra transkanal 9,240,000
54 Reposisi IOL 2,310,000
55 Reposisi Iris 2,310,000
56 RetCam dengan Narkose 2,310,000
57 Rupture palpebra moderate 9,240,000
58 Secondary Implant (dari RSUD) 2,310,000
59 Secondary Implant (luar RSUD) 3,850,000
60 Sondage dengan Probing 3,080,000
61 Tindakan congenital fornix plastik 9,240,000
62 Tindakan cyclodiatermi 9,240,000
63 Trabeculektomi 3,080,000
64 Ukur lensa bayi dan anak 2,310,000
65 Yag laser 2,970,000
K THT
1 Abses daun telinga 3,300,000
2 Abses leher dalam 5,940,000
3 Abses retroaurikuler 8,580,000
4 Antrostomi DAWO (pada anak) 8,580,000
5 Antrostomi DAWO/ Sinuscopy 5,940,000
6 Aurikuloplasty tahap 1 (Mikrotia) 12,320,000
7 Benda asing liang telinga/hidung dengan penyulit 4,620,000
8 Biopsi daerah orofaring 5,940,000
9 Biopsi THT dengan penyulit 6,600,000
10 Eksplorasi Abses Leher dalam 1 Kompartemen 5,940,000
11 Eksplorasi Abses Leher Dalam 2 kompartemen 5,390,000
12
Ekstirpasi Benda Asing di Liang Telinga, Hidung, Tenggorok + Debridement 2,310,000
13 Ekstirpasi Koleastoma Eksterna dengan Debridement 2,310,000
14 Ekstirpasi/Biopsi Massa di Liang Telinga, Hidung, Tenggorok 2,310,000
15 Elevasi/ Aurikuloplasty tahap 2 (Mikrotia) 12,320,000
16 FESS 6,468,000
17 FESS dengan graf 12,320,000
18 Fiksasi fraktur os nasal tertutup 2,310,000
19 Fistel Preaurikuler (1 telinga) 5,390,000
20 Hematoma daun telinga 2,310,000
21 Implant Koklea 12,320,000
22 Incisi Abses Retroaurikular dan Debridement (1 telinga) 2,310,000
23 Incisi Abses Septum 2,310,000
24 Insisi abses hidung 2,310,000
25 Insisi abses septum nasal 2,310,000
26 Kista daun telinga 2,310,000
27 Konkotomi 9,240,000
28 Lobuloplasty THT 2,310,000
29 Mastoidektomi 6,468,000
30 Mastoidektomi berat dan Tympanoplasti 12,320,000
31 Mastoidektomi dengan repair tulang tulang pendengaran 12,320,000
32 Miringotomi (1 telinga) 5,390,000
33 Pemasangan gromet/ vertikles 5,390,000
34 Polipektomi 4,466,000
35 Polipektomi khusus 9,240,000
36 Pseudokista aurikuler 2,310,000
37 Repair skar di Aurikula (lobuloplasty 1 telinga) 2,310,000
38 Septoplasti 4,466,000
39 Septoplasti dengan penyulit 9,240,000
40 Simpel Mastoidektomi dan Timpanoplasti 12,320,000
41 Timpanomastoidektomi dengan repair tulang tulang pendengaran 12,320,000
42 Tonsilektomi 3,465,000
43 Tonsilektomi dan adenioidectomi 4,466,000
44 Tonsilektomi dan adenioidectomi dengan komplikasi 4,928,000
45 Tracheostomi 2,310,000
L KULIT DAN KELAMIN

1 Eksisi giant condyloma 2,310,000
M PARU
1 WSD dengan penyulit 2,310,000
2 Bronkoskopi dengan washing (BW) 5,390,000
3 Bronkoskopi dengan washing (BW) 5,390,000
4 Bronkoskopi dengan biopsi 5,390,000
5 Bronkoskopi pengambilan benda asing 5,390,000
WALI KOTA DEPOK,
K. H. MOHAMMAD IDRIS
LAMPIRAN III PERATURAN WALI KOTA DEPOK
NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016
TENTANG PENETAPAN TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA DEPOK
PELAYANAN PENUNJANG
I. PELAYANAN LABORATORIUM
A PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK

1 HEMATOLOGI
Extra Venous/Arterial/Capillary Puncture 13,200
Golongan Darah ABO + Rhesus 38,500
Jumlah Eosinofil 30,800
Jumlah Retikulosit 35,200
Hitung Jenis 30,800
LED 26,400
Paket Darah Lengkap (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri, LED, Hitung jenis,
101,200
MCV, MCH, MCHC)
Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri) 48,400
2 HEMATOLOGI LAINNYA
Asam Folat 500,500
Autologous serum 15,400
Ferritin 130,900
G-6PD 115,500
Hapusan Darah Malaria 79,200
Hb Elektroforesis 269,500
HbF 192,500
Morfologi Darah Tepi 154,000
Pewarnaan Sumsum Tulang 231,000
Serum Iron (Fe) 84,700
SIBC 92,400
Tes Coombs Direk 146,300
Tes Coombs Indirek 146,300
Paket Tes Coombs Direk & Indirek
Plasma Rich Platelet (PRP) 125,000
TIBC 284,900
Transferrin 161,700
Vitamin B12 485,100
3 HEMOSTASIS
Activated Partial Thrombine Time (aPTT) 202,400
Agregasi Trombosit (ADP) 223,300
Anti Faktor Xa 277,200
Anti Trombin III 184,800
Beta 2 Glycoprotein 1 693,000
D-Dimer 485,100
Faktor VIII 346,500
Faktor IX 346,500
Faktor Von Willebrands 269,500
Fibrinogen 243,100
INR 514,800
Inhibitor VIII 346,500
IT Ratio 38,500
Lupus Anticoagulan 261,800
Masa Pembekuan/CT 25,300
Masa Perdarahan /BT 25,300
Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR) 514,800
Prothrombin Time (PT) 202,400
Thrombin Time (TT) 202,400
Protein C 385,000
Protein S 385,000
Thromboplastin Generation Test (TGT) 154,000
4 KIMIA DARAH
a DIABETES
Glukosa Darah 2 Jam PP 30,800
Glukosa Darah Puasa 30,800
Glukosa Darah Sewaktu 30,800
HbA1C 235,400
Tes Toleransi Glukosa Oral 30,800
Tes Glukosa Darah Rapid 29,700
b FUNGSI HATI
Albumin 48,400
Alkaline Fosfatase 38,500
Bilirubin Direk 51,700
Bilirubin Indirek 37,400
Bilirubin Total 52,800
Gamma GT 58,300
Globulin 37,400
Kolinesterase 92,400
Protein Total 50,600
SGOT/AST 42,900
SGPT/ALT 42,900
c FUNGSI GINJAL
Asam Urat 42,900
BUN 41,800
Creatinin 48,400
Creatinin Clearance 101,200
Ureum 47,300
d PROFIL LIPID
Kolesterol Total 52,800
Kolesterol HDL 57,200
Kolesterol LDL 51,700
Trigliserida 52,800
e FUNGSI JANTUNG
CK 130,900
CKMB 161,700
h-FABP 284,900
LDH 107,800
Troponin-I 392,700
Troponin-T 315,700
Hs - CRP 154,000
f ELEKTROLIT
Kalium Darah 84,700
Kalsium Darah 84,700
Kalsium Ion 100,100
Klorida Darah 84,700
Magnesium Darah 84,700
Natrium Darah 84,700
Paket Elektrolit (Na, K, Cl) 191,400
g GAS DARAH
Analisis Gas Darah 258,500
Laktat 150,000
5 IMUNOSEROLOGI
Aca IgG 242,000
Aca IgM 242,000
Ag M.tbc Rapid 177,100
ANA 315,700
ANA IF 750,000
ANA Profile 1,250,000
ADA 300,000
Anti Amuba 223,300
Anti Chlamydia Total 308,000
Anti ds-DNA 392,700
Anti HAV Rapid 151,800
Anti HBc Rapid 184,800
Anti Hbe Rapid 374,000
Anti HBs Kuantitatif 151,800
Anti HBs Rapid 84,700
Anti HCV Rapid 184,800
Anti HIV 269,500
Anti Influenza A-B 385,000
Anti Japanese B-Encephalitis 346,500
Anti M.tbc Rapid 177,100
Anti Malaria 231,000
ASTO /ASO (kualitatif) 100,100
ASTO /ASO (kuantitatif) 126,500
CD 4 369,600
CMV IgG Avidity 308,000
CRP (kualitatif) 84,700
CRP (kuantitatif) 115,500
Dengue Blot Rapid (IgM & IgG) 242,000
Dengue NS1 Antigen 300,300
HBeAg Rapid 374,000
HBsAg Kuantitatif 151,800
HBsAg Rapid 84,700
Ig E Total 269,500
IgG Anti Chlamydia 192,500
IgG Anti CMV 115,500
IgG Anti H. pylori 115,500
IgG Anti HVS 1 184,800
IgG Anti HVS 2 184,800
IgG Anti Rubella 231,000
IgG Anti Toxoplasma 231,000
IgM Anti Chikungunya 308,000
IgM Anti Chlamydia 192,500
IgM Anti CMV 115,500
IgM Anti H. pylori 115,500
IgM Anti HAV 192,500
IgM Anti HVS 1 184,800
IgM Anti HVS 2 184,800
IgM Anti Leptospira 231,000
IgM Anti Rubella 231,000
IgM Anti Toxoplasma 231,000
IgM AntiHBc 146,300
IgM S.typhi Rapid 157,300
IgM Syphillis Rapid 154,000
IGRA 875,000
Malaria Antigen Rapid 126,500
Paket TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) 1,771,000
PCR TB 385,000
RPR 84,700
Rheumatoid Factor 86,900
TPHA 84,700
VDRL 49,500
Widal 89,100
6 TUMOR MARKER
AFP 184,800
Ca 15-3 323,400
Ca 19-9 346,500
Ca-125 408,100
CEA 192,500
PSA Total 284,900
Free PSA 577,500
NSE 454,300
Ca-72.4 731,500
CYFRA 21.1 531,300
SCC 377,300
MCA 192,500
7 HORMON
Beta HCG Kuantitatif 300,300
Calcitonin 1,001,000
Estradiol 292,600
Free T-3 238,700
Free-T4 196,900
FSH 254,100
FTI 269,500
LH 254,100
Progesteron 300,300
Prolaktin 254,100
T3 150,700
T3 Uptake 150,700
T4 196,900
Testosteron 284,900
TSH 172,700
TSH-s 232,100
Procalcitonin 847,000
8 URINALISIS
Urinalisis Lengkap 45,100
Sedimen 30,800
9 TES URIN LAINNYA
Asam Urat Urin 38,500
Creatinin Urin 38,500
Glukosa Urin 24,200
Kalium Urin 41,800
Klorida Urin 41,800
Mikroalbumin Urin 28,600
Natrium Urin 41,800
Protein Bence-Jones 42,900
Protein Esbach 28,600
Protein Kuantitatif 50,600
Protein Urin 25,300
Tes Kehamilan (HCG) 41,800
Ureum Urin 41,800
10 TES NARKOBA
Paket Tes Narkoba I (4 Parameter) 265,100
Paket Tes Narkoba II (5 Parameter) 231,000
Paket Tes Narkoba III (6 Parameter) 277,200
Paket Tes Narkoba IV (7 Parameter) 323,400
11 ANALISIS FESES
Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) 99,000
Feses Rutin 63,800
Tes Darah Samar (FOB) 59,400
12 ANALISIS CAIRAN TUBUH LAINNYA
Analisis Cairan Otak/CSF/LCS 231,000
Analisis Cairan Ascites 575,000
Analisis Cairan Pleura 207,900
Analisis Sperma 115,500
Analisis Cairan Sendi 154,000
13 MONITORING OBAT
Aminophyllin/ Theophyllin 115,500
Digoxin 115,500
Phenobarbital 123,200
B PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
I HISTOPATOLOGI
Biopsi Jaringan Kecil 238,700
Biopsi Jaringan Sedang 315,700
Biopsi Jaringan Besar 392,700
Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) 462,000
VC Jaringan (Potong Beku) 462,000
II SITOLOGI
FNAB Deep (toraks, abdomen, tulang) 338,800
FNAB dengan Tindakan 331,100
Pap Smear 115,500
C PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK
Paket pewarnaan sputum BTA 3 x 71,500
Pewarnaan BTA kulit/cairan tubuh 71,500
Kultur BTA 323,400
Kultur Cairan Tubuh 238,700
Kultur Darah 238,700
Kultur Feses 238,700
Kultur Gall 192,500
Kultur Mikroorganisme 238,700
Kultur Pus 238,700
Kultur Sekret 238,700
Kultur Sputum 238,700
Kultur SS (Salmonella/ Shigella) 254,100
Kultur Urin 192,500
Pewarnaan GO 49,500
Pewarnaan Gram 63,800
Pewarnaan Jamur 49,500
Pewarnaan Negatif 63,800
II. PELAYANAN RADIOLOGI

A RADIODIAGNOSTIK NON-KONTRAS
1 Abdomen polos/BNO 127,600
2 Abdomen 3 posisi 284,900
3 Ankle joint 127,600
4 Antebrachii 136,400
5 Clavicula 107,800
6 Cruris 136,400
7 Dental Foto 91,300
8 Digiti/ Phalangs 127,600
9 Elbow joint 127,600
10 Femur 136,400
11 Hip joint 136,400
12 Humerus 136,400
13 Knee/ Genu joint 127,600
14 Mandibula 138,600
15 Manus 127,600
16 Mastoid 115,500
17 Nasal 127,600
18 Panoramic 200,200
19 Pedis 127,600
20 Pelvis 112,200
21 Sefalometri 115,500
22 Schedel/kepala AP + Lateral 136,400
23 Shoulder joint 127,600
24 Sinus paranasal/SPN 181,500
25 Top Lordotic 100,100
26 Toraks anak 111,100
27 Toraks dewasa 111,100
28 Toraks PA/ AP + Lateral 181,500
29 Toraks PA/ AP + RLD 226,600
30 Vertebra Lumbosakral 2 posisi 171,600
31 Vertebra Lumbosakral 4 posisi 284,900
32 Vertebra Servikal 2 posisi 148,500
33 Vertebra Servikal 4 posisi 272,800
34 Vertebra Torakolumbal 2 posisi 171,600
35 Vertebra Torakolumbal 4 posisi 84,700
36 Wrist joint 127,600
B RADIODIAGNOSTIK KONTRAS
1 Appendicography 530,200
2 BNO IVP 589,600
3 Cystography 589,600
C RADIODIAGNOSTIK USG
1 USG Whole Abdomen 399,300
2 USG Upper Abdomen 178,200
3 USG Lower Abdomen 311,300
4 USG Ginjal 202,400
5 USG Kepala Bayi 453,200
6 USG Mammae 453,200
7 USG Musculoskeletal 385,000
8 USG Soft Tissue 308,000
9 USG Toraks 284,900
10 USG Tiroid 453,200
11 USG Testis 453,200
12 USG Transrektal 385,000
13 USG Doppler Karotis 308,000
14 Mammography 606,100
* USG dengan print ditambah 25% (per lembar)
D CT SCAN TARIF (Rp)
1 Kepala
A Tanpa Kontras
1) CT Scan Kepala Axial & Coronal 608,500
2) CT Scan Laring Axial & Coronal 608,500
3) CT Scan Mastoid Axial & Coronal 608,500
4) CT Scan Maxila Axial & Coronal 608,500
5) CT Scan Nasopharing Axial & Coronal 608,500
6) CT Scan Orbita Axial & Coronal 608,500
7) CT Scan Sinus Axial & Coronal 608,500
B Dengan Kontras
1) CT Scan Kepala Axial & Coronal 981,000
2) CT Scan Laring Axial & Coronal 981,000
3) CT Scan Mastoid Axial & Coronal 981,000
4) CT Scan Maxila Axial & Coronal 981,000
5) CT Scan Nasopharing Axial & Coronal 981,000
6) CT Scan Orbita Axial & Coronal 981,000
7) CT Scan Sinus Axial & Coronal 981,000
2 Vertebrata dan Muskuloskeletal

A Tanpa Kontras
1) CT Scan Ankle 1,850,000
2) CT Scan Anterbrachii 1,850,000
3) CT Scan Cervical 1,850,000
4) CT Scan Cruris 1,850,000
5) CT Scan Elbow 1,850,000
6) CT Scan Femur 1,850,000
7) CT Scan Genu 1,850,000
8) CT Scan Humerus 1,850,000
9) CT Scan Lumbal 1,850,000
10) CT Scan Pedis 1,850,000
11) CT Scan Pelvis (Abd Bawah) 1,850,000
12) CT Scan Thorakal 1,850,000
13) CT Scan Tangan (Manus) 1,850,000
B Dengan Kontras
1) CT Scan Ankle Kontras 2,850,000
2) CT Scan Anterbrachii Kontras 2,850,000
3) CT Scan Cervical Kontras 2,850,000
4) CT Scan Cruris Kontras 2,850,000
5) CT Scan Elbow Kontras 2,850,000
6) CT Scan Femur Kontras 2,850,000
7) CT Scan Genu Kontras 2,850,000
8) CT Scan Humerus Kontras 2,850,000
9) CT Scan Lumbal Kontras 2,850,000
10) CT Scan Pedis Kontras 2,850,000
11) CT Scan Pelvis (Abd Bawah) Kontras 2,850,000
12) CT Scan Thorakal Kontras 2,850,000
13) CT Scan Tangan (Manus) Kontras 2,850,000
3 Thoraks
A Tanpa Kontras
1) CT Scan Calsium Scoring 1,063,000
2) CT Scan TTB 1,063,000
3) CT Scan Thorax 1,063,000
B Dengan Kontras
1) CT Scan Thorax Kontras 1,700,500
2) CT Scan Cardiac 1,700,500
4 Abdomen
A Tanpa Kontras
1) CT Scan Urografy 815,500
2) CT Scan Whole Abdomen (Abd Atas Bawah) 815,500
3) CT Scan Aorta Abdominal/Thorax 815,500
B Dengan Kontras
1) CT Scan Urografy Kontras 4,000,000
2) CT Scan Whole Abdomen (Abd Atas Bawah) Kontras 4,000,000
3) CT Scan Aorta Abdominal/Thorax Kontras 3,750,000
5 Angiografi
1) CT Scan Angio Carotis 2,850,000
2) CT Scan Angio Cerebral 2,850,000
3) CT Scan Angio Ekstremitas Atas 4,500,000
4) CT Scan Angio Ekstremitas Bawah 6,000,000
E MRI
1 Kepala
a. MRI Brain 1,850,000
b. MRI Brain + Kontras 2,350,000
c. MRI Brain + MRA 1,850,000
d. MRI Brain + MRA + MRV 2,000,000
e. MRI Brain + PWI + MRS + Kontras 3,200,000
f. MRI Orbita 1,500,000
g. MRI Orbita + Kontras 2,000,000
h. MRI Parotis 1,500,000
i. MRI Parotis + Kontras 2,200,000
j. MRI Telinga / Mastoid 1,750,000
k. MRI Telinga / Mastoid + Kontras 2,000,000
l. MRI Nasofaring / Orofaring / Laring 1,750,000
m.MRI Nasofaring / Orofaring / Laring + Kontras 2,000,000
n. MRI Sinus Paranasal 1,600,000
o. MRI Paranasal + Kontras 2,000,000
p. MRI Leher / Neck Soft Tissue 1,500,000
q. MRI Leher / Neck Soft Tissue + Kontras 2,000,000
2 Vertebrata dan Muskuloskeletal

a. MRI Cervical / Thoracal / lumbal / Sacrococcygeus 1,850,000
b. MRI Cervical / Thoracal / lumbal / Sacrococcygeus + Kontras 2,250,000
c. MRI Cervico-Thoracal / Thoraco-Lumbal / Lumbosacral 2,750,000
d. MRI Whole Spine 3,000,000
e. MRI Whole Spine + Kontras 3,850,000
f. MRI Pelvis Bone 1,850,000
g. MRI Pelvis Bone + Kontras 2,250,000
h. MRI Ekstremitas Atas / Bawah 1,850,000
i. MRI Ekstremitas Atas / Bawah + Kontras 2,250,000
j. MRI HIP Joint 2,000,000
k. MRI HIP Joint + Kontras 2,500,000
l. MRI Genu 200,000
m.MRI Genu + Kontras 2,500,000
n. MRI Ankle 1,850,000
o. MRI Ankle + Kontras 2,250,000
p. MRI Pedis 1,850,000
q. MRI Pedis + Kontras 2,250,000
r. MRI Shoulder 2,000,000
s. MRI Shoulder + Kontras 2,500,000
t. MRI Elbow / Cubiti 1,850,000
u. MRI Elbow / Cubiti + Kontras 2,500,000
3 Thoraks
a. MRI Thoraks 1,850,000
b. MRI Thoraks + Kontras 2,250,000
c. MRI Cardiac 1,850,000
d. MRI Cardiac + Kontras 2,500,000
e. MRI Mammae 1,850,000
f. MRI Mammae + Kontras 2,750,000
4 Abdomen
a. MRI Abdomen Atas 1,850,000
b. MRI Abdomen Atas + Bawah 2,350,000
c. MRI Abdomen Bawah / Pelvis 1,850,000
d. MRI Abdomen Bawah / Pelvis + Kontras 3,250,000
e. MRI Abdomen Atas + MRCP 2,250,000
f. MRI Abdomen Atas + MRCP + Kontras 2,850,000
g. MRI Pielogram 1,350,000
h. MRI Whole Abdomen 2,750,000
i. MRI Whole Abdomen + Kontras 3,000,000
j. MRI Prostat 1,850,000
k. MRI Prostat + Kontras 2,250,000
l. MRI Prostat Spectroscopy 1,850,000
m.MRI Prostat Spectroscopy + Kontras 2,500,000
n. MRI Abdomen 3 Fase 2,650,000
o. MRI Abdomen Atas / Bawah + Primovis + Kontras 2,850,000
p. MRI Whole Abdomen + Primovis + Kontras 6,850,000
5 MRI 1 Slice 2,145,000
6 MRI 2 Slice 2,850,000
7 MRI 3 Slice 4,290,000
8 C ARM 5,005,000
III. PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Audiometri 88,000
2 CPAP/hari 215,600
4 EKG 113,300
5 Fototerapi 445,500
6 Infus/syringe pump/ hari 55,000
7 Monitor TTV/ hari 194,700
8 Neo Puff/ hari 215,600
9 Pemakaian Couve/hari 389,400
10 Pemakaian Head Box/hari 116,600
11 Pemakaian inkubator/hari 291,500
12 Pulse Oxymetri/ hari 194,700
13 Pulse Oxymetri > 2 parameter/hari 222,200
16 Timpanometri 123,200
IV. PELAYANAN FORENSIK DAN PEMULASARAAN JENAZAH

1 Asuransi 135,000
2 Ekspertise Forensik 55,000
3 Gelar Perkara ;
a Dalam kota < 3 jam (jarak tempuh) 1,850,000
b Luar Kota >3 jam (jarak tempuh) 4,250,000
4 Institusional Fee Peti Luar 350,000
5 Institusional Fee Transportasi 500,000
6 Konsultasi Dokter Forensik 40,000
7 Konsul Ahli (Ekspertise opini pembuatan VeR) 300,000
8 Konsul Ahli (diluar Rumah Sakit) 1,200,000
9 Make Up Jenazah 750,000
10 Otopsi jenazah yang telah dikuburkan 1,750,000
11 Pemulasaraan Jenazah
a Laki-Laki Remaja-Dewasa (> 14 tahun) 900,000
b Perempuan Remaja-Dewasa (> 14 tahun) 1,000,000
c Bayi-Anak (0-14 tahun) 500,000
12 Penggunaan Ruang Upacara 1,850,000
13 Perawatan Jenazah
a Tanpa Pengkafanan 600,000
b Dengan pengkafanan kain putih 1 set 750,000
c Pengawetan Jenazah (pemberian formalin) 1,000,000
d Pemakaian Kamar Jenazah max 2 hari 300,000
e Pemakaian Lemari pendingin 350,000
f Infeksi 3,500,000
14 Pemeriksaan Korban Hidup (Visum Hidup)
a Pemeriksaan Luar (tanpa alat bantu) 500,000
b Pemeriksaan Dalam (dengan alat bantu) 1,000,000
9 Pemeriksaan Vagina Swab :
a Deteksi penyakit 1,750,000
b Deteksi air mani (semen) 1,200,000
c Deteksi Sperma 1,350,000
15 Pengambilan dan pengiriman sampel Toksikologi per kali 300,000
16 Pemeriksaan Luar Mayat (diluar pemeriksaan Penunjang)
a Tingkat Kesulitan I 1,250,000
b Tingkat Kesulitan II 2,250,000
c Tingkat Kesulitan III 3,000,000
17 Pemeriksaan Dalam Mayat (diluar pemeriksaan Penunjang)
a Tingkat Kesulitan I 3,750,000
b Tingkat Kesulitan II 5,250,000
c Tingkat Kesulitan III 8,500,000
18 Pemeriksaan Kerangka
a Kerangka Lengkap 4,850,000
b Kerangka Tidak Lengkap 4,500,000
14 Penggalian Jenazah
a Penggalian Dalam Kota 8,500,000
b Penggalian Luar Kota 11,500,000
19 Pengambilan dan pengiriman sampel Histopatologi/DNA Jenazah 1,200,000
20 Pemeriksaan Toksikologi per jenis Jenazah 250,000
21 Pemeriksaan Obat
a Pemerksaan Kualitatif per Jenis 250,000
b Pemeriksaan Kuantitaif per Jenis 250,000
22 Perawat/tenaga Medis pendamping pasien 100,000
23 Rekonstruksi :
a Ringan/sederhana 1,300,000
b Sedang/menengah 3,000,000
c Berat/luas 4,850,000
24 Saksi Ahli/ Kesaksian
a Dalam Kota 2,750,000
b Luar Kota 7,000,000
25 Surat Kematian 100,000
26 Pelayanan Memandikan Jenazah
A Non-Infeksi
a Dewasa 250,000
b Bayi dan Anak (0- 14 Tahun) 185,000
B Jenazah Infeksi
a Dewasa 400,000
b Bayi dan Anak (0- 14 Tahun) 300,000
27 Pembungkus Jenazah
a Dewasa 250,000
b bayi-Anak (0-14 Tahun) 200,000
28 Pengawetan Jenazah 800,000
a Sebelum Otopsi 1,550,000
b Setelah Otopsi 2,750,000
29 Penyuntikan Formalin
a Formalin Biasa< 2 minggu 750,000
b Formalin Biasa > 2 Minggu 850,000
c Formalin Infeksi < 2 minggu 1,000,000
d Formalin Infeksi > 2 Minggu 1,250,000
30 Penggunaan Ruang Jenazah per hari 100,000
31 Penitipan Jenazah didalam / diluar freezer per hari 455,000
32 Penggunaan rumah duka per hari 750,000
33 Perlengkapan Peti Jenazah (Kain Tile Polos + Sarung Tangan) 1,500,000
Perlengkapan Peti Jenazah (Kain Tile Renda + Sarung Tangan), Kain
34 1,750,000
Laken
35 Visum Et Repertum (Konsul,Pembuatan Laporan VeR) 275,000
IV. PELAYANAN INSTALASI FARMASI
1 Rawat Jalan
a Konsultasi Apoteker 40,500
2 Rawat Inap
a Konsultasi dan pemeriksaan
a. Konsultasi / Visite Apoteker 40,500
3 Pelayanan Farmasi
1. Pelayanan obat per R / non racikan ( obat jadi ) 500
2. Pelayanan obat per R / racikan per 10 kapsul/bungkus 1,000
3. Peracikan non-serbuk kering per R / per 200 ml 3,000
WALI KOTA DEPOK,
LAMPIRAN IV PERATURAN WALI KOTA DEPOK
NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PENETAPAN
TARIF LAYANAN KESEHATAN NON KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK
KEGIATAN NON PELAYANAN

A. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO KEGIATAN DIKLAT TARIF (Rp)
I. PRAKTIK
a. Praktik Klinik / Laboratorium 1. SLTA / Sederajat 15,000
(orang / hari) 2. D I - D III / Sederajat 26,000
3. D IV - S1 / Sederajat 32,500
4. Profesi 36,000
5. S2 / PPDS 1 dan sederajat 45,000
6. Mahasiswa Asing 150,000
b. Praktik Klinik Kedokteran 1. Profesi / Dokter Muda 130,000

(orang / hari) 2. Mahasiswa Asing 260,000
c. Pengambilan Kasus 1. SLTA / Sederajat 46,000

(per kasus) 2. D I - D III / Sederajat 55,000
4. Profesi 91,000
d. Ujian Praktik Akhir Program 1. SLTA / Sederajat 46,000

(per orang) 2. D I - D III / Sederajat 58,000
4. Profesi 90,000
Clinical Instructure / Pembimbing

e. 1. SLTA / Sederajat 13,000
Klinik/Pembimbing Lapangan
(per orang per hari) 2. D I - D III / Sederajat 26,000
4. Profesi 55,000
f. Biaya Penguji 1. S1 400,000

(per orang) 2. S2 650,000
3. S3 1,300,000
II. STUDI BANDING

a. Studi Banding / Pembelajaran 1. Siswa 45,000
(orang / hari tidak dengan konsumsi) 2. Mahasiswa 65,000
3. Karyawan / Umum 350,000
b. Studi Banding / Pembelajaran 1. Siswa 75,000

(orang / hari dengan konsumsi ) 2. Mahasiswa 100,000
III. MAGANG
a. Magang 1. SLTA / Sederajat 20,000
(orang / hari ) 2. D I - D III / Sederajat 26,000
4. Profesi 65,000
Biaya Narasumber / Konsultan Pendidikan dan

IV. 1. D III 400,000
Pelatihan
2. S1 650,000
3. S2 975,000
3. S3 1,300,000
B. PENELITIAN
NO KEGIATAN PENELITIAN TARIF (Rp)
Pra Penelitian / Pengambilan Data / Studi

1. 1. D I - D III / Sederajat 65,000
Pendahuluan
4. S3 / sederajat 650,000
2. Penelitian per kegiatan 1. D I - D III / Sederajat 130,000

4. S3 / sederajat 780,000
5. Mahasiswa Asing 1,300,000
C. KEGIATAN PENUNJANG LAINNYA
1. Biaya Legalisir
a Per 1 s/d 5 (lima) lembar 15,000
b Per 5 s/d 10 (sepuluh) lembar 25,000
2. Sewa Ruang Rapat Per Hari (Maksimal 6 Jam)
A. Besar
i Tanpa Peralatan 500,000
ii Dengan Peralatan 550,000
B. Kecil
i Tanpa Peralatan 400,000
ii Dengan Peralatan 450,000
3. Sewa Open Table per bulan
a. Tanpa Listrik 1,500,000
b. Dengan Listrik 2,000,000
4. Sewa Kamar Operasi per 6 jam 2,000,000
2
5. Sewa Ruang Kantor / m / Bulan ( sudah termasuk biaya listrik dan diluar pajak ) 135,000
6. Sewa Kantin Rumah Sakit / m2/ Bulan ( sudah termasuk biaya listrik)
a. Indoor 150,000
b. Outdoor 125,000
7. Sewa Alat Kesehatan
a. Sederhana 250,000
b. Sedang 350,000
c. Lengkap 500,000
8 Sewa ATM / Tahun ( diluar pajak ) 10.000.000 s/d 20.000.000
9 Sewa Phantom
a. Kecil 150,000
b. Sedang 200,000
c. Besar 250,000
10 Biaya Promosi / Bulan / Titik Lokasi
a. Poster 125,000
b. Spanduk / Banner 175,000
c. Elektronik 300,000
11 Sewa Stand / Open Table / food truck / hari 375,000
12 Biaya Laundry per kg
a. Infeksius 30,000
b. Non Infeksius 8,000
13 Biaya Sterilisasi Alat
A. Sterilisasi Linen Per Set
i Set Duk Kecil/Operasi Kecil 35,000
ii Set Duk Besar/Operasi Besar 115,000
iii Set Duk Khusus/Operasi Khusus 150,000
B. Sterilisasi Set Tindakan Operatif
i Set Kecil 50,000
ii Set Sedang 75,000
iii Set Besar 125,000
iv Set Khusus 175,000
C. Sterilisasi Instrumen Batangan
i Instrumen Batangan Kecil 20,000
ii Instrumen Batangan Besar 25,000
D. Barang Steril Habis Pakai dan Re-use
i Kassa Kemasan/Pouches 6,000
ii Washlap kemasan Pouches 6,000
iii Jilbab Kemasan Pouches 5,000
iv Tromol Kassa Kecil 20,000
v Tromol Kassa Sedang 25,000
vi Tromol Kassa Besar 45,000
E. Sterilisasi Suhu Rendah/Plasma
i Selang Silikon 50,000
ii Selang Vinil 50,000
iii Kauter 50,000
iv Ambubag 100,000
v Bor Listrik 100,000
vi Kauter Mata 50,000
15 Biaya Sewa Vending Machine / Mesin Minuman / Tahun (diluar pajak) 8.000.000 s/d 12.000.000
16 Day Care / anak / bulan (termasuk snack dan makan siang) 1,500,000
WALI KOTA DEPOK,

Perwal 20 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwal 20 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALI KOTA DEPOK

PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK

NOMOR 20 TAHUN 2019

PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 7 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA DEPOK,

2. Ketentuan Pasal 2 diubah, sehingga berbunyi sebagai

dan tidak mengutamakan mencari keuntungan,

melainkan sebagai perwujudan dalam pembiayaan

3. Ketentuan Pasal 3 diubah, sehingga berbunyi sebagai

Tujuan Peraturan Wali Kota ini meliputi :

pengenaan tarif layanan kesehatan kepada

b. meningkatkan pengembangan dan mutu pelayanan

c. memperluas akses/keterjangkauan pelayanan

publik bagi masyarakat.

4. Ketentuan Pasal 7 diubah, sehingga berbunyi sebagai

(1) Penetapan Tarif Non Kelas III ditetapkan dengan

berpedoman pada ketentuan Pedoman Umum dan

(3) Struktur dan besarnya Tarif Non Kelas III

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum

Lampiran IV Peraturan Wali Kota ini.

6. Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga berbunyi sebagai

7. Ketentuan Pasal 11 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3),

9. Ketentuan Pasal 12 diubah, sehingga berbunyi sebagai

12. Lampiran II diubah menjadi sebagaimana tercantum

13. Lampiran III diubah menjadi sebagaimana tercantum

14. Lampiran IV diubah menjadi sebagaimana tercantum

K.H. MOHAMMAD IDRIS

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

A. TINDAKAN MEDIS UMUM RAWAT JALAN

B. TINDAKAN MEDIS SPESIALISTIK

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

III BEDAH ORTHOPEDI

15 Pasang Skin Traksi per ekstremitas 3,052,000

V JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

VI KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

VII KULIT DAN KELAMIN

XII REHABILITASI MEDIK - FISIOTERAPI

XIV TELINGA. HIDUNG, TENGGOROK

12 Ekstraksi serumen prop 1 LT/ spooling 99,500

C. TINDAKAN AKUPUNKTUR MEDIS

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Tindakan Akupuntur Tanpa Alat 71,000

II. KAMAR BERSALIN VIP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis 191,000

B. TINDAKAN MEDIS KAMAR BERSALIN VIP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Paket persalinan normal oleh dokter spesialis 1,273,500

IV. TINDAKAN HEMODIALISIS VIP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

V. TINDAKAN MEDIS LAINNYA VIP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

2 Senam hamil per pasien 366,500

VI. RAWAT INAP

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Kelas VIP 654,000

B. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN

WALI KOTA DEPOK,

K.H. MOHAMMAD IDRIS

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

II. TINDAKAN OPERATIF

36 Eksisi tendon sheath (ekstremitas atas), ganglion/villo nobula synovitis 9,240,000