WALIKOTA PROBOLINGGO

SALINAN PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO

NOMOR 31 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS JASA PELAYANAN DAN SISTEM REMUNERASI
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SALEH
KOTA PROBOLINGGO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PROBOLINGGO,

Menimbang : a. bahwa jumlah layanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo pada saat
ini telah mengalami penambahan, sehingga berdampak pada
perubahan perolehan Jasa Pelayanan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan;
b. bahwa Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 23 Tahun 2010
tentang Pedoman Sistem Pemberian Jasa Pelayanan Bagi
Pejabat Pengelola dan Pegawai RSUD Dr. Moh. Saleh Kota
Probolinggo sudah tidak sesuai dengan kondisi saat ini,
sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b konsiderans ini, maka perlu menetapkan
Pedoman Teknis Jasa Pelayanan dan Sistem Remunerisasi pada
RSUD Dr Mohamad Saleh Kota Probolinggo dalam Peraturan
Walikota;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur, Djawa Tengah dan Djawa Barat (Himpunan Peraturan
Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang
Pengubahan Undang-undang Nomor 16 dan Nomor 17 Tahun
1950 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor
40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
551);

[1]
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundangan-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
8. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor PER/02/M.PAN/1/2007 tentang Pedoman Organisasi
Satuan Kerja di Lingkungan Instansi Pemerintah yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
9. Peraturan Daerah Kota Probolinggo Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Kota Probolinggo (Lembaran
Daerah Kota Probolinggo Tahun 2008 Nomor 2);
10. Peraturan Daerah Kota Probolinggo Nomor 3 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota
Probolinggo Tahun 2011 Nomor 3);

[2]
 11. Peraturan Daerah Kota Probolinggo Nomor 4 Tahun 2012
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Probolinggo
(Lembaran Daerah Kota Probolinggo Tahun 2012 Nomor 4);
12. Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 29 Tahun 2011 tentang
Peraturan Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Mohamad Saleh Kota Probolinggo (Berita Daerah Kota
Probolinggo Tahun 2011 Nomor 29);
13. Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 30 Tahun 2012 tentang
Tugas Pokok dan Fungsi Lembaga Teknis Daerah Kota
Probolinggo (Berita Daerah Kota Probolinggo Tahun 2012
Nomor 30);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN TEKNIS JASA

PELAYANAN DAN SISTEM REMUNERASI PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SALEH KOTA
PROBOLINGGO.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Probolinggo.
2. Walikota adalah Walikota Probolinggo.
3. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Saleh Kota Probolinggo yang telah
ditetapkan sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
4. Direktur adalah Direktur RSUD dan bertindak selaku pemimpin BLUD.
5. Wakil Direktur adalah Wakil Direktur pada RSUD dan bertindak selaku wakil
pemimpin BLUD yang terdiri dari Wakil Direktur Umum dan Keuangan serta
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Penunjang.
6. Pejabat Struktural adalah unsur staf pimpinan yang diangkat dalam jabatan
struktural eselon III atau eselon IV pada RSUD yang sesuai bidang tugasnya
berdasarkan Keputusan Walikota dengan mempertimbangkan kompetensi.
7. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,

[3]
 pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
Jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan umum (JPU) dan jasa pelayanan
profesi (medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya);
8. Remunerasi adalah suatu bentuk imbalan kerja yang dapat berupa gaji,
tunjangan, honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan/atau
pensiun yang ditetapkan dengan mempertimbangkan prinsip proporsionalitas,
kesetaraan dan kepatutan.
9. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disebut RBA adalah
dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang bersisi
program, kegiatan, target Kinerja dan anggaran RSUD.
10. Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disingkat DPA-BLUD
adalah dokumen yang memeuat pendapatan dan biaya, proyeksi arus kas,
jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa yang akan dihasilkan dan
digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh RSUD.
11. Dewan Pengawas BLUD yang selanjutnya Dewan Pengawas adalah organ yang
dibentuk dan ditetapkan oleh Walikota yang bertugas melalukan pengwasan
terhadap pengelolaan RSUD sebagai PPK-BLUD.
12. Nilai income atau omset adalah jumlah seluruh pendapatan operasional yang
diterima RSUD yang berasal dari barang dan/atau jasa layanan yang diberikan
kepada masyarakat, hasil kerjasama RSUD dengan pihak ketiga, dan/atau
hasil kerja lainnya.
13. Nilai Aset adalah jumlah aktiva yang tercantum dalam Neraca RSUD pada
akhir suatu tahun buku tertentu, dan merupakan bagian dari aset Pemerintah
Kota yang tak terpisahkan.
14. Sisitem Remunerasi adalah sistem pembagian jasa pelayanan sebagai insentif
yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan petugas lainnya berdasarkan
kriteria/indeks beban kerja, indeks risiko, dan/atau indeks lainnya.
15. Pos Remunerasi adalah akun untuk menampung distribusi proporsi jasa
pelayanan tidak langsung yang besarnya sesuai dengan pola yang telah
ditetapkan per jenis pelayanan.
16. Bobot (Rating) adalah pemberian bobot nilai pada setiap indeks berdasarkan
kriteria bahwa indeks tersebut rating-nya lebih tinggi satu dari yang lain.
17. Kinerja adalah hasil kerja dari Pegawai secara tim kerja atau unit kerja berupa
Kinerja pelayanan dan Kinerja keuangan yang terukur.
18. Pegawai adalah Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil yang
ditempatkan di RSUD.

[4]
 BAB II
ASAS DAN TUJUAN JASA PELAYANAN DAN REMUNERASI
Pasal 2
Jasa Pelayanan dan Remunerasi dilaksanakan berdasarkan :
a. asas legalitas, bahwa jasa pelayanan menjadi hak Pegawai setelah diatur dan
ditetapkan dalam Peraturan Walikota.
b. asas keadilan, bahwa setiap Pegawai memiliki hak yang sama atas Kinerja yang
telah dihasilkan berdasarkan beban kerja, tanggungjawab, risiko kerja, prestasi
kerja dan profesionalisme,
c. asas profesionalitas, bahwa kemampuan olah pikir (soft skill) lebih dihargai
daripada kemampuan fisik (hard skill).
d. asas proporsionalitas, bahwa pembagian jasa pelayanan dengan remunerasi atas
dasar proporsi antara pemberi pelayanan langsung dan pemberi pelayanan tidak
langsung berdasarkan kesepakatan bersama antara pemangku kepentingan.
e. asas transparansi, bahwa pembagian jasa pelayanan dengan Sisitem Remunerasi
terbuka untuk semua pemangku kepentingan.
f. Asas Kinerja, bahwa Pegawai yang berkinerja lebih tinggi berhak mendapatkan
remunerasi yang lebih tinggi dibanding Pegawai yang tidak atau kurang
berkinerja.
g. Asas distributif, bahwa Pegawai pemberi pelayanan langsung wajib
mendistribusikan secara proporsional kepada Pegawai yang memberi pelayanan
tak langsung.

Pasal 3
Tujuan penerapan Sisitem Remunerasi dalam rangka pemanfaatan dan pembagian
jasa pelayanan,adalah untuk :
a. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD untuk membangun citra
pelayanan publik Pemerintah Kota kepada masyarakat;
b. meningkatkan Kinerja keuangan dan Kinerja pelayanan kesehatan di RSUD;
c. meningkatkan kesejahteraan seluruh Pegawai di RSUD dengan IKK baik;
d. meningkatkan motivasi dan disiplin kerja dalam mewujudkan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan memuaskan sesuai tanggungjawab profesi dan
tugas pokok masing-masing;
e. terwujudnya akuntabilitas publik dalam pengelolaan keuangan daerah yang
bersumber dari pendapatan retribusi pelayanan kesehatan.
f. meningkatnya indeks kepuasan masyarakat terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan di RSUD.
g. berjalannya fungsi pengawasan dan pengendalian manajemen pengelolaan BLUD
di RSUD secara efektif, efeisien, akuntabel dan transparan.

[5]
 BAB III
PRINSIP JASA PELAYANAN DAN REMUNERASI
Pasal 4
(1) Prinsip pertama, setiap penerimaan jasa pelayanan dari masing-masing
pelayanan/tindakan medik, asuhan/tindakan keperawatan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologis, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan
konsultasi, pelayanan farmasi, dan/atau pelayanan lainnya wajib didistribusikan
secara adil berdasarkan kriteria obyektif yang ditetapkan.
(2) Prinsip kedua, mutu dan Kinerja pelayanan kesehatan merupakan hasil kerjasama
tim yang masing-masing anggota tim secara langsung dan/atau tidak langsung
memberikan konstribusi peran sesuai beban kerja, risiko kerja, tugas pokok,
wewenang dan tanggungjawabnya.
(3) Prinsip ketiga, remunerasi bagi pemberi pelayanan langsung secara proporsional
lebih besar dibandingkan dengan remunerasi pemberi pelayanan tidak langsung.
(4) Prinsip keempat, penghasil uang adalah individu atau kelompok (tim) yang karena
kinerjanya menghasilkan jasa pelayanan (fee for servies). Bagi Pegawai yang tidak
bekerja atau tidak berkinerja tidak mendapatkan jasa pelayanan (no work/ no
performance - no pay principles).

BAB IV
JENIS REMUNERASI
Pasal 5
Sisitem Remunerasi di RSUD diklasifikasikan dalam :
a. Remunerasi Direktur dan Wakil Direktur.
b. Remunerasi Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas BLUD
c. Remunerasi Pejabat Struktural
d. Remunerasi Pejabat Fungsional (Komite, Instalasi)
e. Remunerasi Pegawai pemberi pelayanan langsung dan pemberi pelayanan tidak
langsung.

BAB V
SUMBER REMUNERASI
Pasal 6
(1) Sumber remunerasi Direktur, Wakil Direktur dan Dewan Pengawas BLUD
berasal dari komponen jasa sarana (biaya umum) dari pendapatan retribusi
pelayanan kesehatan RSUD.
(2) Sumber utama pembiayaan remunerasi pejabat struktural, pejabat fungsional
dan Pegawai berasal dari komponen jasa pelayanan dari pendapatan retribusi
pelayanan kesehatan di RSUD.

[6]
(3) Sumber sumber lain yang sah untuk alokasi remunerasi, antara lain dan tidak
terbatas pada :
a. Keuntungan pengelolaan depo farmasi (Unit Pelayanan Farmasi) di RSUD.
b. Selisih lebih dari tarif pelayanan yang diselenggarakan dengan pihak ketiga
dan/atau paket-paket pelayanan kesehatan.
(4) Kebutuhan pembiayaan remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) dialokasikan di RBA/DPA APBD setiap tahunnya sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan.
(5) Dalam hal alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terjadi kekurangan
karena adanya peningkatkan Kinerja pelayanan, maka dapat diajukan
tambahan alokasi jasa pelayanan pada mekanisme APBD Perubahan (DPPA)
tahun anggaran berjalan.

BAB VI
POLA REMUNERASI DIREKTUR DAN WAKIL DIREKTUR
Pasal 7
(1) Remunerasi Direktur merupakan acuan dasar penentuan besaran remunerasi
Wakil Direktur, Dewan Pengawas.
(2) Remunerasi Direktur dalam bentuk gaji.
(3) Pola remunerasi Direktur dihitung berdasarkan formula (rumus) : Gaji Dasar
(GD) ditambah Nilai bobot aset (Nba) ditambah Nilai Bobot Income (Nbi).
(4) Gaji Dasar, sebagaimana dimaksud ayat (3) adalah maksimal 5 (lima) kali gaji
PNS tertinggi yang ada di RSUD.
(5) Nilai bobot aset (Nba), sebagaimana dimaksud ayat (3) dihitung berdasarkan
40% (empat puluh perseratus) dari nilai perkalian antara Faktor Penyesuaian
aset (FPa) dengan Gaji Dasar (GD).
(6) Nilai Bobot Income (Nbi), sebagaimana dimaksud ayat (3) dihitung berdasarkan
60%( enam puluh perseratus) dari nilai perkalian antara Faktor Penyesuaian
Income (FPi) dengan Gaji Dasar.
(7) Faktor Penyesuaian Aset (FPa) sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
merupakan skala FPa dari total aset yang tercantum dalam neraca BLUD.
(8) Faktor Penyesuaian Income (Fpi) sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
merupakan skala pendapatan BLUD tahun terakhir.
(9) Tabel penyesuaian FPa dan FPi sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan
merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini
(10) Dalam hal Direktur dan Wakil Direktur berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS),
maka besaran hasil perhitungan remunerasi (gaji) sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dikurangi dengan besarnya gaji yang diterima merupakan remunerasi
(gaji) yang diterimakan.

[7]
 Pasal 8
(1) Remunerasi Wakil Direktur maksimal 75% (tujuh puluh lima persen) dari hasil
perhitungan remunerasi Direktur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(2).
(2) Dalam hal Wakil Direktur berstatus PNS, maka berlaku ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4).
(3) Besarnya remunerasi Direktur dan Wakil Direktur ditetapkan Direktur setiap
awal tahun berdasarkan perhitungan Nilai Aset dan nilai pendapatan
(income/omset) RSUD tahun terakhir berpedoman pada Pola Remunerasi yang
telah ditetapkan.

BAB VII
POLA REMUNERASI DEWAN PENGAWAS DAN
SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS BLUD
Pasal 9
(1) Dewan Pengawas BLUD, terdiri dari :
a. Ketua
b. 2 (dua) orang anggota
(2) Dalam melaksanakan tugas Dewan Pengawas BLUD dibantu 1 (satu) orang
Sekretaris Dewan Pengawas BLUD.
(3) Dewan Pengawas BLUD dan Sekretaris Dewan Pengawas BLUD setelah
melaksanakan tugas dan kewajibannya berhak mendapatkan remunerasi
dalam bentuk honorarium.
(4) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan pola sebagai
berikut :
a. Remunerasi Ketua Dewan Pengawas maksimal 40% (empat puluh persen)
dari hasil perhitungan Remunerasi Direktur;
b. Remunerasi Anggota Dewan Pengawas maksimal 35% (tiga puluh
perseratus) dari hasil perhitungan Remunerasi Direktur;
c. Remunerasi Sekretaris Dewan Pengawas BLUD maksimal 15% (lima belas
perseratus) dari hasil perhitungan Remunerasi Direktur.
(5) Dalam hal Dewan Pengawas maupun Sekretaris Dewan Pengawas BLUD
berstatus PNS, maka berlaku ketentuan dalam Pasal 7 ayat (4).
(6) Besarnya remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan setiap
awal tahun oleh Direktur berdasarkan Nilai Aset dan nilai pendapatan
(income/omset) akhir tahun sebelumnya dengan berpedoman pada pola
remunerasi yang telah ditetapkan.

[8]
 BAB VIII
POLA REMUNERASI PEJABAT STRUKTURAL
Pasal 10
(1) Remunerasi Pejabat Struktural diterimakan dalam bentuk honorarium.
(2) Pola remunerasi pejabat teknis mempertimbangkan :
a. Jenjang eseloneringnya;
b. Beban dan tanggung jawab;
c. Risiko jabatan, dan
d. Kinerja jabatan.
(3) Jenjang eselon terdiri dari eselon III dan Eselon IV
(4) Beban dan tanggung jawab diukur berdasarkan :
a. Jumlah alokasi anggaran yang dikelola dalam DPA/RBA
b. Jumlah Program-Kegiatan yang harus diselesaikan dalam tahun anggaran;
c. Luasan koordinasi yang akan dilakukan selama melaksanakan tugasnya.
(5) Risiko jabatan diukur berdasarkan perspektif manajemen risiko, meliputi :
a. Risiko pasien yang dikelola (patient safety);
b. Risiko staf pelaksana pelayanan (provider risk management);
c. Risiko Bangunan dan Peralatan (Building & Equipment Risk Management;
d. Risiko lingkungan (Environmental Risk Management);
e. Risiko keuangan dan hukum (Financial & Laws Risk Management)
(6) Tingkat Kinerja jabatan diukur berdasarkan kriteria :
a. Tingkat realisasi anggaran yang dikelolanya setiap bulannya berdasarkan
garis kendali tingkat capaian normatifnya.
b. Tingkat partisipasi dalam rapat-rapat yang diselenggarakan oleh Direktur
atau Wakil Direktur;
(7) Besarnya remunerasi berdasarkan pola sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan Direktur setiap awal tahun.

BAB IX
POLA REMUNERASI PEJABAT FUNGSIONAL
Pasal 11
(1) Pejabat Fungsional meliputi :
a. Kepala SPI (Satuan Pengawas Internal)
b. Ketua Komite Medik
c. Ketua Komite Keperawatan
d. Kepala Instalasi Pelayanan Pasien (Kepala ruangan)

[9]
 e. Kepala Instalasi penunjang, terdiri dari Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Rehabilitasi Medik,
Instalasi Rawat Darurat, Instalsi Bedah Sentral. IRNA, IRJA, CSSD,
Forensik, ICU dan ICCU
(2) Remunerasi pejabat fungsional diatur dalam Keputusan Direktur yang
ditetapkan setiap awal tahun.

BAB X
PEMANFAATAN DAN PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
Pasal 12
(1) Penerimaan retribusi dari komponen jasa pelayanan pemanfaatannya
digunakan untuk peningkatan mutu dan Kinerja pelayanan kesehatan di
lingkungan RSUD.
(2) Pembagian jasa pelayanan menggunakan Sisitem Remunerasi.

Bagian Kesatu
Pemanfaatan
Pasal 13
(1) Pemanfaatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) diatur dengan
pola sebagai berikut :
a. Paling tinggi 2% (dua persen), dialokasikan untuk anggaran pembinaan
SDM yang berhubungan langsung maupun tidak langsung dengan upaya
peningkatan mutu pelayanan publik khususnya dibidang kesehatan atau
bidang lain yang relevan.
b. Selebihnya sekitar 98% (sembilan puluh delapan persen) dialokasikan untuk
Ps Remunerasi yang dibagi berdasarkan sistem indeksing (indexing) dan
pembobotan (rating) yang telah ditetapkan.
(2) Setiap tahun anggaran Direktur menetapkan kebijakan anggaran masing-
masing kebutuhan anggaran biaya kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dengan mengacu pada batasan pola yang sudah ditetapkan.
(3) Bentuk kegiatan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
setiap tahun dibuatkan kerangka acuan kegiatan (Term of Reference/TOR) yang
ditetapkan dengan keputusan Direktur sesuai ketersediaan alokasi anggaran
dalam DPA atau RBA RSUD.
(4) Bentuk pembinaan SDM sebagaimana dimaksud pada ayat (3), meliputi dan
tak terbatas pada :
a. Studi Banding (Benchmarking) penyelenggaraan pelayanan maupun
manajemen pengelolaan RS;
b. Pemberian penghargaan pada Pegawai terladan dan/atau berprestasi;

[10]
 c. Mengikutsertakan dalam pelatihan teknis atau fungsi dalam upaya
meningkatkan kapabilitas SDM dan capacity building di luar RSUD.
d. Family Gathering dalam rangka tim building.
e. Pembinaan mental keagamaan (bimbingan kerokhanian) dalam rangka
membangun SDM yang bertaqwa, berintegritas dan jujur.
(5) Dalam hal pemanfaatan penerimaan jasa pelayanan diluar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus mendapatkan persetujuan Walikota.

Bagian Kedua
Pembagian Jasa Pelayanan Untuk Tenaga Medik Spesialis Tamu
Pasal 14
(1) Jasa pelayanan dokter spesialis tamu dalam bentuk jasa medik diserahkan
langsung kepada dokter spesialis yang bersangkutan setelah dipotong pajak
dan/atau potongan lain sesuai perjanjian kerjasama yang telah disepakati.
(2) Jasa medik dokter spesialis tamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
disertakan atau dikecualikan dalam Sisitem Remunerasi RSUD.

Bagian Ketiga
Remunerasi Pemberi Pelayanan Langsung Dan
Pemberi Pelayanan Tak Langsung
Pasal 15
(1) Remunerasi secara langsung, diberikan kepada Pegawai yang berhak
mendapatkan pembagian remunerasi sesuai kriteria yang ditetapkan.
(2) Kriteria remunerasi langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. Tenaga medik dan tenaga keperawatan yang berhak secara individu atas
jasa pelayanan profesi yang telah dilaksanakan;
b. Tim Keperawatan atau tim kesehatan lain (analis medis, radiographer,
fisioterapi, farmasis, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya) yang kinerjanya
tidak bisa dinilai secara individu.
(3) Remunerasi tidak langsung, diberikan kepada :
a. Direktur, Wakil Direktur dan Pejabat Struktural;
b. seluruh Pegawai yang dimasukkan dalam Ps Remunerasi.
(4) Penerima remunerasi wajib dipotong pajak penghasilan (PPh) sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

[11]
 BAB XI

POLA REMUNERASI PEGAWAI

Bagian Pertama

Kriteria Umum
Pasal 16

(1) Setiap Pegawai yang secara aktif berkinerja baik, berhak mendapatkan

remunerasi.

(2) Pola umum proporsi remunerasi untuk pemberi pelayanan langsung dan
pemberi pelayanan tak langsung adalah sebanding dengan jenis pelayanan,

peran masing-masing pemberi pelayanan dan besaran tarif retribusi.

(3) Tindakan medik operatif dengan keterlibatan tim kerja, antara tenaga medik

operator, asisten operator (perawat instrumen), dokter spesialis anestesi

dan/atau asisten anestesi (penata anestesi), maka pola proporsi remunerasinya

berdasarkan kesepakatan bersama anggota tim medik operatif.

(4) Tindakan medik yang dilimpahkan kepada tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lainnya, Jasa Pelayanan dibagi secara proporsional sesuai

kesepakatan bersama secara adil dengan pola pelaksana pemberi pelayanan

langsung mendapatkan proporsi yang lebih besar.

(5) Setiap penerima remunerasi langsung berhak mendapatkan pembagian Ps

Remunerasi dengan indeksing (indexing) menggunakan perhitungan : nilai

indeks dikalikan bobot (rating) masing-masing indeks.

(6) Indeksing sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yang diperhitungkan meliputi :
a. Indeks Dasar (basic Index) berdasarkan gaji pokok masing-masing pegawai.

Bobot (Rating) Indeks Dasar adalah 1 (satu).

b. Indeks Kemampuan (Competency Index) berdasarkan tingkat pendidikan

terakhir dan kegiatan pelatihan dalam satuan hari pelatihan yang pernah

diikuti. Bobot (Rating) Indeks Kemampuan adalah 3 (tiga);

c. Indeks Risiko (Risk Index) dengan memperhitungkan risiko selama

melaksanakan tugas pekerjaan yang dikelompokkan dalam 4 grade.

Semakin tinggi risiko pekejaan semakin tinggi gradenya. Masing-masing

jenis pekerjaan yang masuk kategori grade tertentu ditetapkan bersama oleh
Tim Remunerasi masing-masing instalasi. Bobot (Rating) Indeks Risiko

adalah 3 (tiga);

[12]
 d. Indeks Kegawat-daruratan (Emergency Index) memperhitungkan beban kerja

yang berkaitan dengan penyelamatan nyawa pasien baik secara langsung

maupun tidak secara langsung atau penyegeraan pelayanan. Jenis

pekerjaan yang masuk kategori indeks ini juga dikelompokkan dalam 4

Grade. Bobot Indeks Kegawatdaruratan adalah 3 (tiga);

e. Indeks Jabatan (Position Index) setiap jabatan formal yang menjadi

tanggung-jawab pegawai diperhitungkan berdasarkan jenjang tanggung

jawabnya maupun luasan bidang tugas yang diembannya, Bobot (Rating)

Indeks Jabatan adalah 3 (tiga);

f. Indeks Kinerja (Performance Indeks) memperhitungkan Kinerja Pegawai yang

dicapai setiap pegawai berdasarkan penilaian Kinerja pegawai atau penilaian

lain yang disetarakan. Bobot (Rating) Indeks Kinerja adalah 4 (empat);

(7) Dasar perhitungan pembagian jasa pelayanan menggunakan Sisitem

Remunerasi sebagaimana terlampir dalam Peraturan Walikota ini dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

Bagian Kedua

Pola (Proporsi Distribusi) Alokasi Remunerasi

Pasal 17

(1) Pembagian proporsi distribusi alokasi remunerasi berasal sumber pendapatan

jenis layanan dan pemberi pelayanan langsung dan pelayanan tak langsung,

secara terinci terlampir dalam Peraturan Walikota ini dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan.

(2) Pembagian alokasi anggaran untuk pemberi pelayanan langsung sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) terdiri dari medis, keperawatan dan profesi lain.

(3) Pembagian alokasi anggaran untuk pemberi pelayanan tak langsung

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Pos Remunerasi dan
manajemen.

BAB XII

PENYESUAIAN POLA REMUNERASI

Pasal 18

(1) Pola remunerasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 bersifat dinamis

sejalan dengan perubahan kebijakan pola remunerasi.

[13]
(2) Penyesuaian pola remunerasi Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

dilakukan dengan mempertimbangkan :

a. perubahan besaran tarif retribusi pelayanan;

b. kesepakatan proporsi antara pemberi pelayanan langsung dan tak

langsung;

c. perubahan proporsi antar profesi pemberi pelayanan langsung.

BAB XIII
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 19

(1) Direktur wajib secara periodik melakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan/implementasi Sisitem Remunerasi.

(2) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Pegawai (IKP) dan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) sebagai indikator kepuasan terhadap pelaksanaan Sisitem

Remunerasi dan indikator Kinerja pelayanan kesehatan yang bermutu.

(3) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digunakan sebagai bahan

penyesuaian pola remunerasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19.

(4) Setiap tahun Direktur wajib menyusun laporan akuntabilitas Kinerja

pelayanan publik (LAKIP), laporan Kinerja pelayanan dan laporan Kinerja

keuangan.

(5) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaporkan kepada Walikota

melalui Sekretaris Daerah.

BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 20
Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan Walikota Probolinggo

Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pedoman Sistem Pemberian Jasa Pelayanan Bagi

Pejabat Pengelola dan Pegawai RSUD DR Mohamad Saleh dicabut dan dinyatakan

tidak berlaku.

[14]
 BAB XV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 21
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Probolinggo.

Ditetapkan di Probolinggo
pada tanggal 20 September 2013

WALIKOTA PROBOLINGGO,
Ttd
H. M. BUCHORI
Diundangkan di Probolinggo
pada tanggal 20 September 2013

SEKRETARIS DAERAH KOTA PROBOLINGGO,

Ttd
Drs. H. JOHNY HARYANTO, M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 19570425 198410 1 001

BERITA DAERAH KOTA PROBOLINGGO TAHUN 2013 NOMOR 32

Salinan Sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
SEKRETARIAT DAERAH KOTA PROBOLINGGO,

AGUS HARTADI
Pembina Tingkat I
NIP. 19660817 199203 1 016

[15]
 PENJELASAN
ATAS
PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO
NOMOR 31 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS JASA PELAYANAN DAN SISTEM REMUNERASI
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKETR MOHAMAD SALEH
KOTA PROBOLINGGO

I. UMUM
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari
pembangunan kota Probolinggo secara keseluruhan. Program Pengembangan
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit merupakan upaya secara sistematis
dan konseptional untuk meningkatkan mutu dan akesibilitas pelayanan
kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan rujukan di RSUD. Dr. Moh.
Saleh Kota Probolinggo. Salah satu intrumen penting dalam peningkatan
mutu dan akses pelayanan kesehatan di RSUD yang dimiliki dan dikelola
Pemerintah Kota Probolinggo adalah penataan tarif retribusi dan
kelangsungan pembiayaannya.
Ketentuan Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
dalam Pasal 27 ayat (1) bahwa tenaga kesehatan berhak mendapatkan
imbalan dan perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya. Sedangkan di Undang Undang 44Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit dalam Pasal 30 huruf b, bahwa Rumah Sakit mempunyai hak
“menerima imbalan dan menentukan remunerassi, insentif, dan penghargaan
sesuai dengan peraturan perundangan. RSUD. Dr. Moh. Saleh yang telah
ditetapkan sebagai PPK-BLUD dengan status juga berhak mendapatkan
remunerasi yang diatur dengan Peraturan Kepala Daerah (Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Badan Layanan Umum Pasal 36
juncto Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2001 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD Pasal 50, Pasal 51, Pasal 52,
Pasal 53 dan Pasal 54). Sebagai referensi pola remunerasi mengacu pada
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor
19/PMK.02/2006 tentang Pedoman Penetapan Remunerasi bagi pejabat
pengelola, Dewan Pengawas dan Pegawai Bdan Layanan Umum.
Dengan diterapkannya Pola Remunerasi di RSUD. Dr. Moh. Saleh,
diharapkan mendorong motivasi kerja seluruh Pegawai untuk mewujudkan
mutu pelayanan kesehatan di RS yang bermutu dan terjangkau
(aksesibilitas). Demikian juga untuk penerapan PPK-BLUD dengan adanya
Dewan Pengawas BLUD yang efektif maka kualitas pelayanan kepada
masyarakat lebih efektif, efisien, bermutu, akuntabel dan transparan.

[16]
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 : cukup jelas.

Pasal 2 : cukup jelas.
Pasal 3 : cukup jelas.
Pasal 4 : cukup jelas.
Pasal 5 : cukup jelas.
Pasal 6 :
Ayat (1) : Penghitungan biaya satuan (Unit Cost) komponen jasa sarana tarif
layanan ada 2 kelompok biaya yang dihitung, yaitu biaya tetap (yang
merupakan biaya umum) dan Biaya variabel sesuai dengan jenis
pelayanannya. Biaya tetap untuk Gaji PNS tidak diperhitungkan,
tetapi kebutuhan anggaran biaya remunerasi untuk Direktur dan
Dewan Pengwas diper- hitungkan sebagai beban biaya umum
karena tidak mendapatkan subsidi dari Pemerintah Daerah.
Ayat (2) : Sesuai dengan batasan bahwa jasa pelayanan adalah jasa yang
diterimakan kepada pemberi pelayanan, baik pemberi pelayanan
langsung maupun pelayanan tidak langsung. Dengan demikian
sumber utama remunerasi Pegawai adalah komponen jasa
pelayanan dari pendapatan retribusi layanan RSUD.
Ayat (3) : Cukup jelas
Ayat (4) : Cukup jelas
Ayat (5) : Cukup jelas
Ayat (6) : Cukup jelas

Pasal 7 :
Ayat (1) : Cukup jelas
Ayat (2) : Cukup jelas
Ayat (3) : contoh cara menghitung remunerasi (Gaji) Direktur adalah sebagai
berikut :
 Gaji PNS tertinggi di RSUD adalah Rp. 4.000.000,-/bulan, maka
Gaji Dasar Direkur adalah 5 x Rp. 4.000.000,- = Rp 20.000.000,-
,-
 Aset tetap RSUD di Neraca Rp. 13,5 milyar. di tabel FPa = 0,1.
 Pendapatan Tahun terakhir Rp. 31 milyar, di Tabel FPi = 0,4
 Nilai Bobot Aset = 40% x (0,1 x Rp. 20.000.000,-) = Rp. 800.000,-
 Nilai Bobot Omset = 60% x (0,4 x Rp.20.000.000,-) = Rp.
480.000,-

[17]
  Remunerasi Direktur = Rp. 20.000.000,- +Rp. 800.000,- + Rp.
480.000,- = Rp. 21,280.000,-. Jika sebagai PNS Gaji Direktur Rp.
4000.000,-,- maka tambahan remunerasi dari Remunerasi BLUD
adalah Rp.17,280.000,- (take homepaynya tetap 21.280.000,-
/bulan.
Ayat (4) : Cukup jelas

Pasal 8 : cukup jelas.

Pasal 9 : cukup jelas.
Pasal 10 : cukup jelas.
Pasal 11 : cukup jelas.
Pasal 12 : cukup jelas.
Pasal 13 : cukup jelas.
Pasal 14 : cukup jelas.
Pasal 15 : cukup jelas.
Pasal 16 :
Ayat (1) : Cukup Jelas.
Ayat (2) : Cukup Jelas.
Ayat (3) : Cukup Jelas.
Ayat (4) : Cukup Jelas.
Ayat (5) : Cukup Jelas.
Ayat (6) :
Huruf a : Indeks Dasar (Basic Index) adalah pemberian indeks pada
Pegawai berdasarkan pengalaman kerja dan masa kerja
dalam satuan tahunan atau ukuran lain yang dipersamakan.
Huruf b : Indeks Kemampuan (Competency Index) adalah pemberian
indeks pada Pegawai berdasarkan tingkat pendidikan
dan/atau pelatihan terakhir sebagai representasi
kemampuan, penguasaan ilmu.
Huruf c : Indeks Risiko Kerja (Risk Index) adalah pemberian indeks
pada Pegawai berdasarkan penilaian risiko kerja yang
berdampak pada kesehatan, keselamatan dan/atau risiko
hukum dalam menjalankan tugasnya.
Huruf d : Indeks Kegawatan (Emergency Index) adalah pemberian
indeks pada Pegawai berdasarkan tugas kesehariannya yang
membutuhkan tingkat kecepatan, ketepatan, dan
penyegeraan pelayan dalam rangka penyelamatan jiwa (life
saving) atau kegawat-daruratan lainnya.

[18]
 Huruf e : Indeks Jabatan (Position Index) adalah pemberian indeks
pada Pegawai berdasarkan jenjang jabatan yang
disandangnya dalam organisasi (RSUD).
Huruf f : Indeks Kinerja (Performance Index) adalah pemberian indeks
pada Pegawai berdasarkan Kinerja yang dihasilkan melalui
penilaian Kinerja (performance appraisal) atau penilaian lain
yang ditetapkan berdasarkan kesepakatan Kinerja Pegawai.
Ayat (7) : Cukup Jelas.
Pasal 17 : cukup jelas.
Pasal 18 : cukup jelas.
Pasal 19 : Penyesuaian diperlukan karena Sisitem Remunerasi untuk bisa stabil
sebagai suatu sistem membutuhkan beberapa tahun, terutama pola
remunerasi untuk Pegawai. Untuk ini dibutuhkan fleksibilitas
pengaturannya.
Pasal 20 :
Ayat (1) : Cukup jelas
Ayat (2) : Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah indeks agregat atas
penilaian masyarakat terhadap variabel atau parameter kualitas atau
mutu pelayanan publik dibidang kesehatan yang diselenggarakan oleh
RSUD.
Indeks Kepuasan Pegawai (IKP) adalah indeks agregat atas penilaian
Pegawai terhadap kebijakan Pemerintah Kota dan/atau kebijakan
Direktur yang menyangkut iklim kerja, sarana kerja, pengembangan
karier, peningkatan ketrampilan dan kesejahteraan Pegawai.
Ayat (3) : Cukup jelas
Ayat (4) : Cukup jelas
Ayat (5) : Cukup jelas
Pasal 21 : cukup jelas.

[19]
 SALINAN LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO
NOMOR 31 TAHUN 2013
TENTANG PEDOMAN TEKNIS JASA PELAYANAN DAN SISTEM REMUNERASI
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKETR MOHAMAD SALEH KOTA
PROBOLINGGO

Skala Faktor Penyesuaian Aset (FPa) dan Skala Faktor Penyesuaian

Income/Omset/Pendapatan (FPi)

No Total Aset (milyar rupiah) FPa Total Income/Omset (milyar rupiah) FPi
1. Sampai dengan Rp. 50 M 0,10 Sampai dengan Rp. 5 M 0,10
2. 50 M s/d 100 M 0,20 5 M s/d 10 M 0,20
3. 100 M s/d 200 M 0,30 10 M s/d 20 M 0,30
3. 200 M s/d 400 M 0,40 20 M s/d 40 M 0,40
4. 400 M s/d 800 M 0,50 40 M s/d 80 M 0,50
5. 800 M s/d 1.600 M 0,60 80 M s/d 160 M 0,60
6. 1.600 M s/d 2.400 M 0,70 160 M s/d 240 M 0,70
7. 2.400 M s/d 3.200 M 0,80 240 M s/d 320 M 0,80
8. 3.200 M s/d 4.000 M 0,90 320 M s/d 400 M 0,90
9. > 4.000 M 1 400 M s/d 1.000 M 1
10. - - > 1.000 M 1,5

Pembagian proporsi distribusi alokasi remunerasi menurut sumber pendapatan

jenis layanan dan pemberi pelayanan (langsung dan tak langsung)

I. Sumber pendapatan Pelayanan Rawat Jalan :

Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan Tak

Langsung : 65% Langsung : 35%
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/
Medis Pos Remun Manajement
Profesi Lain

1 2 3 4 5 6
1 Pemeriksaan Umum 70% 30% 65% 35%

2 Pelayanan Rekam Medik 0% 100% 65% 35%

3 Pemeriksaan Gigi 85% 15% 65% 35%

4 Pemeriksaan Dokter Spesialis 85% 15% 65% 35%

5 Konsultasi antar Poli Spesialis 85% 15% 65% 35%

6 Konsultasi Jiwa 85% 15% 65% 35%

7 Konsultasi Gizi 15% 85% 65% 35%

8 Konsultasi Obat 0% 100% 65% 35%

Konsultasi Tumbuh
85% 15% 65% 35%
9 kembang/imunisasi

[20]
1 2 3 4 5 6
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan Tak
Langsung : 60% Langsung : 40%
10 Tindakan Medik Mata 60% 40% 65% 35%
11 TM Kulit – Kelamin 85% 15% 65% 35%
12 TM Tugas limpah 15% 85% 65% 35%
13 Tindakan Medik THT 85% 15% 65% 35%

14 TM Tugas limpah THT 15% 85% 65% 35%

15 Tindakan Medik Saraf 85% 15% 65% 35%

16 TM Tugas limpah Saraf 15% 85% 65% 35%

17 Tindakan Medik Kecil 85% 15% 65% 35%

18 TM Kecil -Tugas limpah 15% 85% 65% 35%

19 Tindakan Medik Sedang & TM Besar 85% 15% 65% 35%

20 TM S/B–Tugas limpah 15% 85% 65% 35%

21 Tindakan Medik Obsgyn 85% 15% 65% 35%

22 TM Obsgyn Tugas Limpah 15% 85% 65% 35%

Tindakan Medik Gigi &
23 60% 40% 65% 35%
Mulut/Prostodonsia

24 Tindakan Ortodonti cekat 80% 20% 65% 35%

25 Tindakan Ortodonti lepasan 80% 20% 65% 35%

26 Pelayanan Teknik Gigi 40% 60% 65% 35%

27 Pembedahan Gigi & Mulut 80% 20% 65% 35%

28 TM Spesialis Paru 85% 15% 65% 35%

29 TM Tugas Limpah Paru 15% 85% 65% 35%

30 Pemeriksaan Penunjang Paru 85% 15% 65% 35%

31 TM Tugas Limpah Penunjang Paru 15% 85% 65% 35%

32 Pelayanan Rehab. Medik/Fisioterapi 0% 100% 65% 35%

33 Pelayanan Rehabilitasi Mental 85% 15% 65% 35%

34 Pelayanan Psikologi 0% 100% 65% 35%

Tindakan Anastesi diluar kamar
35 85% 15% 65% 35%
operasi dan icu
TM Tugas Limpah tindakan anastesi
36 15% 85% 65% 35%
diluar kamar operasi dan icu
37 Tindakan Medik Orthopedi 85% 15% 65% 35%

[21]
II . Sumber pendapatan pelayanan Rawat Darurat :

Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan Tak

Langsung : 60% Langsung : 40%
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/
Dokter Pos Remun. Manajement
Profesi Lain
1 Pemeriksaan Umum 85% 15% 65% 35%
2 Pelayanan Rekam Medik 0% 100% 65% 35%
3 Pemeriksaan Dokter Spesialis 85% 15% 65% 35%
4 Konsultasi Dokter Spesialis on call 70% 30% 65% 35%
5 Observasi 85% 15% 65% 35%
6 Observasi-tugas limpah 15% 85% 65% 35%
7 VeR Pemeriksaan Luar 90% 10% 65% 35%
8 Tindakan Medik Kecil 85% 15% 65% 35%
9 TM Kecil–Tugas Limpah 15% 85% 65% 35%
10 Tindakan Medik Sedang 85% 15% 65% 35%
11 TM Sedangg Tugas limpah 15% 85% 65% 35%
12 Tindakan Medik Besar 85% 15% 65% 35%
13 TM Besar Tugas Limpah 15% 85% 65% 35%
14 Tindakan Medik Operatif Kecil 85% 15% 65% 35%

III. Sumber pendapatan pelayanan Rawat Inap :

Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak

Langsung 0% Langsung : 100%
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/ Pos
Dokter Manajement
Profesi Lain Remun.
1 2 3 4 5 6
1 Akomodasi Klas III 0% 0% 70% 30%
2 Akomodasi Non Klas 0% 0% 70% 30%
3 Akomodasi Rawat Intensif 0% 0% 70% 30%
4 Pelayanan Administrasi Rawat Inap 0% 0% 70% 30%

IV. Tindakan Rawat Inap

Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak

Langsung 60% Langsung : 40%
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/ Pos
Dokter Manajement
Profesi Lain Remun.
1 Visite Dokter Umum 85% 15% 65% 35%
2 Visite Dokter Spesialis 85% 15% 65% 35%
3 Visite Rawat Intensif 85% 15% 65% 35%
4 Konsultasi Gizi 15% 85% 65% 35%
5 Pelayanan Farmasi Klinik 10% 90% 65% 35%
6 Tindakan Medik K/S/B 85% 15% 65% 35%
7 Tindakan Medik Tugas limpah 15% 85% 65% 35%
8 Tindakan Medik ICU, ICCU, NICU 85% 15% 65% 35%
9 TM ICU, ICCU, NICU –Tugas limpah 15% 85% 65% 35%
10 Asuhan Keperawatan Rawat Intensif 0 100% 65% 35%
11 Asuhan Keperawatan Rawat Inap 0 100% 65% 35%

[22]
 V. Sumber Pendapatan Pelayanan KIA-PONEK :
Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak
Langsung : 60% Langsung : 40%
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/ Pos
Dokter Manajement
Profesi Lain Remun.
1 TM Perinatologi 85% 15% 65% 35%
2 TM Tugas Limpah Perinatologi 15% 85% 65% 35%
3 Pemakaian Alat Perinatologi 15% 85% 65% 35%
4 Pelayanan CPAP 60% 40% 65% 35%
5 Persalinan N-Bidan 10% 90% 65% 35%
6 Persalinan N-Dokter 90% 10% 65% 35%
7 Persalinan dengan tindakan Bidan 10% 90% 65% 35%
8 Persalinan dengan tindakan Dokter 85% 15% 65% 35%
9 TM Obsgyn 85% 15% 65% 35%

VI. Sumber Pendapatan Pelayanan Tindakan Medik Intervensi

Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak Langsung

Langsung : 60% : 40%
No Uraian Jenis Pelayanan Keperawatan/
Dokter Pos Remun. Manajement
Profesi Lain
(%) (%) (%)
(%)
TMNO-Emergensi
1 75% 25% 65% 35%
Kardiologi
2 TMO-Emergensi Kardiologi 75% 25% 65% 35%
3 TM Penunjang Kardiologi 75% 25% 65% 35%
4 TM Hemodilaisis 80% 20% 65% 35%
5 TM tugas limpah 20% 80% 65% 35%

VII. Sumber Pendapatan Pelayanan Tindakan Medik Operatif

Pemberi Pelayanan Tidak

Pemberi pelayanan Langsung : 70%
Langsung : 30%
Operator : 70% Jasa Anastesi : 30%
Uraian Jenis
No
Pelayanan Ass Ass Pos
Operator Anatesi Ass RR Manajement
Remunerasi
Operator Anastesi

1 TMO-Kecil 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%

2 TMO-Sedang I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
3 TMO-Sedang II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
4 TMO-Besar I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
5 TMO-Besar II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
6 TMO-Khusus I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
7 TMO-Khusus II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
8 TMO-Canggih 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%

khusus SC : konsul dokter spesialis anak

[23]
VIII. Sumber Pelayanan Penunjang Medik ( Patologi Klinik, Radiologi)

Pemberi pelayanan Langsung : Pemberi Pelayanan Tak

60% Langsung : 40%
No Uraian Jenis Pelayanan
Radiografer/Analisis
Medis Pos Remun. Manajement
Kesehatan/Profesi lain
Pemeriksaan PK oleh
1 70% 30% 70% 30%
dokter Sp.PK
Pemeriksaan laboratorium
2 PK oleh analis 30% 70% 70% 30%
medis/analis kesehatan
3 Pemeriksaan radiologi 60% 40% 70% 30%
4 Pelayanan bank darah 30% 70% 70% 30%

IX. Sumber Pelayanan Penunjang Medik (Farmasi)

Pemberi pelayanan Langsung : Pemberi Pelayanan Tak

70% Langsung : 30%
No Uraian Jenis Pelayanan
Medis Farmasi Pos Remun. Manajement
1 Pelayanan obat 20% 80% 70% 30%

X. Sumber Pendapatan Pelayanan Pengujian Kesehatan, Mediko Legal dan Pelayanan

Transportasi Pasien dan Jenazah
Pemberi pelayanan Langsung Pemberi Pelayanan Tak
(50%) Langsung (50%)
No Uraian Jenis Pelayanan Radiografer/
Medis Analisis Pos Remun. Manajement
Kes./Profesi Lain
1 Pengujian Kesehatan 85% 15% 80% 20%
2 Pelayanan Makan/Diet 15% 85% 80% 20%
Konsultasi/Asuhan Gizi Rawat
3 15% 85% 80% 20%
Inap
4 Perawatan Jenazah 10% 90% 80% 20%
5 Otopsi 80% 20% 80% 20%
6 Pelayanan VeR 85% 15% 80% 20%
7 Salinan Rekam Medik 10% 90% 80% 20%
8 Resume Medik 60% 40% 80% 20%
9 Pelayanan Loundry 0% 100% 80% 20%
10 Pelayanan Sterilisasi 0% 100% 80% 20%
11 Pelayanan Incenerator 0% 100% 80% 20%
Pemberi pelayanan Langsung Pemberi Pelayanan Tak
(80%) Langsung (20%)
12 Pelayanan Ambulans (Sopir) 0% 100% 60% 40%
13 Crew Ambulans (Perawat) 0% 100% 60% 40%
14 Pembimbing Klinik 0% 100% 60% 40%
Pemberi pelayanan Langsung Pemberi Layanan Tak
(0%) Langsung (100%)
15 Institusional Fee RSUD 0% 0% 70% 30%
16 Sewa Hall (Pengelola) 0% 0% 70% 30%

[24]
 XI. Pelayanan Pasien Privat (Klas Utama,Wijaya Kusuma, VVIP)

Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak

Langsung (80%) Langsung (20%)
No Uraian Jenis Pelayanan
Keperawatan/
Dokter Pos Remun. Manajement
Profesi Lain
1 Visite Dokter Umum 90% 10% 50% 50%
2 Visite Dokter Spesialis 90% 10% 50% 50%
3 Tindakan Medik K/S/B 90% 10% 50% 50%
4 TM Tugas Limpah 10% 90% 50% 50%
5 Pelayanan One Day Care 90% 10% 50% 50%
6 Persalinan N-Dokter 90% 10% 50% 50%
7 Persalinan dg Tindakan Dokter 90% 10% 50% 50%
8 TM Obsgyn 90% 10% 50% 50%
Pemberi pelayanan Pemberi Pelayanan Tak
Langsung (75%) Langsung (25%)
Pemeriksaan PK oleh dokter
9 70% 30% 70% 30%
Sp.PK
Pemeriksaan laboratorium PK
10 oleh analis medis/analis 30% 70% 70% 30%
kesehatan
11 Pemeriksaan radiologi 60% 40% 70% 30%
12 Pelayanan rehab medik 15% 85% 70% 30%
13 Pelayanan konsultasi gizi 15% 85% 70% 30%

XII. Tindakan Operatif (pasien Privat)

Pemberi Pelayanan
Pemberi Pelayanan Langsung : 80%
Tidak Langsung : 20%
Uraian Jenis
No Operator : 70% Jasa Anastesi : 30%
Pelayanan Pos
Asisten Asisten Asisten Manajement
Operator Anatesi Remun
Operator Anastesi RR
1 TMO-Kecil 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
2 TMO-Sedang I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
3 TMO-Sedang II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
4 TMO-Besar I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
5 TMO-Besar II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
6 TMO-Khusus I 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
7 TMO-Khusus II 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%
8 TMO-Canggih 85% 15% 65% 27% 8% 60% 40%

WALIKOTA PROBOLINGGO,
Ttd
H. M. BUCHORI

[25]
[26]