Tinjauan

Aspek Legal RM
Proses RME di era JKN

Gemala Hatta
RS UMMI – Bogor,31 08 2019
 Pembahasan

• Aspek Legal rekam medis dalam kebijakan PMK

dan pada praktik pendokumentasian
• Klasifikasi ICD10 dan JKN dlm sorotan praktik
MIK
• RM dan RKE di Era Industri Revolusi 4 (Fourth
Industrial Revolution)
• Hal yang mempengaruhi inovasi bid kes n yankes
Gemala Hatta 2
Aspek Legal

Gemala Hatta 3
 DASAR HUKUM

• UU No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

• UU Praktik Kedokteran 29 tahun 2004
• SK Permenkes 269 tentang Rekam Medis
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
496/MENKES/SK/IV/2005 ttg Pedoman Audit Medis di RS
• Kepmenkes no. 377/MenKes/SK/III/2007 ttg Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

• UU Informasi Transaksi Elektronik

(25 Maret 2008)
Gemala Hatta 4
Landasan Hukum RM

Gemala Hatta 5
Peraturan MenKes
749a/Menkes/PER/XII/89
Rekam Medis/Medical Record
• Bab I Ketentuan Umum
• Bab II Tata Cara Penyelenggaraan
• Bab III Pemilik dan Pemanfaatan
• Bab IV Isi Rekam Medis
• Bab V Pengorganisasian
• Bab VI Sanksi
• Bab VII Ketentuan Peralihan
• Bab VIII Ketentuan Penutup

Gemala Hatta 6
Gemala Hatta 7
 Kompetensi PMIK
Kepmenkes 377/2007 STANDAR
PROFESI PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
a) Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit,
Masalah-masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan
Medis
b) Aspek Hukum & Etika Profesi
c) Manajemen Rekam Medis &
Informasi Kesehatan
d) Menjaga Mutu Rekam Medis
e) Statistik Kesehatan
f) Manajemen Unit Kerja Manajemen
Informasi Kesehatan/ Rekam Medis
g) Kemitraan Profesi
Gemala Hatta
Hasil Kongres VIII PORMIKI
2015 Makassar
a) Profesionalitas yang luhur
b) Mawas diri dan pengembangan diri
c) Manajemen data kesehatan
d) Statistik kesehatan, riset biomedis
dan manajemen kualitas
e) Organisasi penyelenggara dan
pemberi layanan kesehatan
f) Sistem dan teknologi informasi
g) Organisasi dan manajemen
8
 UU Praktik Kedokteran
29/2004 membahas RM

$ 46 tenaga kesehatan wajib buat RM

$ 47 kepemilikan dan isi
$ 48 rahasia kedokteran dapat dibuka
$ 49 audit medis menggunakan RM
$ 50 standar profesi terkait dg bukti RM
$ 51 merahasiakan terkait dg isi RM
$ 52 pasien mendapatkan isi RM
$ 79 Sanksi pidana bila dr/g tidak membuat RM

Gemala Hatta 9
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran

Gemala Hatta 10
Tata tertib pendokumentasian
data – informasi

Gemala Hatta 11
• Tip bagi profesional yankes saat
mendokumentasikan kesalahan medis
– lihat kebijakan organisasi: apa yang diklasifikasikan sbg
kesalahan medis
– Dokumentasi waktu kejadian yang sebenarnya
– Jangan menyebut kejadian itu sebagai ‘kesalahan medis’
– Dokumentasi secara objektif apa yang terjadi. Gunakan
model dokumentasi/grafik (charting) yg disetujui
organisasi
– Dokumentasi siapa yang akan ditanya
– Dokumentasi respons pihak yang ditanya dan intervensi
yang ada
– Dokumentasi sejauh apa pengertian pasien, keluarga,
dokter thdp kejadian dan bagaimana pertanyaan dijawab
– Dokumentasi hasilnya dan rencana pengobatan yang
terindikasi
– Dokumentasi diskusi terbuka
Gemala Hatta 12
– Isu kelengkapan dokumentasi oleh dokter dan tenaga
kesehatan atau tenaga lain yang berwewenang
• 30 hari setelah pasien pulang sudah harus dilengkapi
• Rekaman suara yang diketik harus disertai tanggal
pengucapan rekaman dan pembuatan transkrip
pengetikannya. Hati-hati tanggal transkirp jangan sesudah
adanya permintaan !
• Hati-hati semakin lama penyelesaian dokumentasi semakin
dicurigai
– Perubahan dalam rekam medis/rekam kesehatan/RKE
• Mengganti RM, merubah dokumentasi, merusak RM,
menambahkan : “mengarang” : terlarang !!
• Hati-hati “tampering medical records” (merubah) meskipun
dg maksud yang baik !
– yang “ya” dan “tidak” dlm dokumentasi
Gemala Hatta 13
 YA TIDAK

Lengkapi secepatnya terminologi yang kabur/ samar, subjektif

Pena, ballpoint, tidak pensil Pernyataan anti terhadap kolega

Rapih dan terbaca Ubah rekaman, tgl sesudahnya, info palsu

Cantumkan tgl, waktu, tanda tangan tiap Tip pex atau setip
masukan dg nama lengkap, profesi apa

Dokumentasi fakta, observasi, kondisi Penulisan pada baris kertas meloncat

pasien dan komplikasi atau membiarkan kolom kosong dalam
halaman rekam medis
Proses urutan berpikir , mengetahui apa Singkatan tidak dibakukan atau yang dpt
yang direncanakan dan alasannya menyinggung perasaan atau salah tafsir

Akurat, bahasa yang jelas dan ringkas Mengkritik pendapat praktisi lain atau
serta mudah diungkapkan mencela rekomendasi

Buat peta hasil positif dan negatif Rujuk ke laporan insiden, eror atau ada
manajemen risiko
Gemala Hatta 14
 YA
Perbaiki kesalahan dg menarik 1 garis
lurus di atas tulisan yg salah, paraf,
masukkan tulisan pengganti
Beri informasi ttg obat, nama, dosis,
keampuhan obat, cara pemberian dan
waktu
Petakan semua yang tidak biasa atau
tidak diharapkan
TIDAK
Membuang kalimat rekam medis yang
asli
Merubah, menghancurkan atau merubah
rekam medis tanpa ijin (tamper)
Pernyataan subjektif, selain yang
langsung disebut oleh pasien atau dokter

Ikuti metode pemetaan yang sdh

ditegakkan dan diterima
Hanya menggunakan singkatan baku
Nama lengkap pasien tercantum di atas
setiap halaman berikutnya
Gunakan bahasa yg jelas dan ringkas.
Hindari terminologi dan kalimat yang
membingungkan
Dokumentasi perintah lisan, sejalan dg
kebijakan RS Gemala Hatta 15
 Ya TIDAK
Rekaman hasil laboratorium yang
berkaitan
Rekaman tanggapan pasien terhadap
medikasi dan perawatan
Hindari koreksi yang tidak pada
tempatnya, penghapusan atau
perusakan
Hindari bahasa tuduhan
Hindari loncatan waktu dan
pelanggaran
Ikuti ketentuan peraturan terhadap
masukan data/informasi yang
terlambat
Cantumkan pemberian edukasi yang
diberikan staf RS kepada pasien dan
keluarga Gemala Hatta 16
 Retensi rekam medis/kesehatan
• Berapa lama harus disimpan ?
 Perlu ada studi khusus tentang retensi pada RS akut, RS
pendidikan, RS perawatan jangka panjang

 Permenkes 269/2008 pasal 8

RM IPD : simpan 5 thn
RM IPD in aktif liwat 5 thn: dimusnahkan tp simpan ringk
riwy pulang + persetujuan tindakan medis (PTM) sd 10 thn.

o Masih belum dipikirkan RM anak (minor) !

o RM dlm pemeriksaan, audit atau litigasi : tidak boleh
dihancurkan

o Tidak dengan cara “pesta api unggun” !

Gemala Hatta 17
 Retensi non RS
• RM di non RS wajib disimpan sekurang-
kurangnya utk jangka waktu 2 tahun
• RM non RS yg inaktif: musnahkan > 2 thn

Gemala Hatta 18
 Melepaskan Rekam Medis
• Siapa yg dpt minta RM dan yg
simpan copy RM akut ?
Bagaimana dg RS menahun ?
(Kusta, TBC, Jiwa, Orthopaed)
• Siapa yg berwewenang
melepaskan RM/RK, kpd siapa ?
• Bgmn akses kpd RM/RK
dimonitor & didokumentasi?
• Tata cara u/ kasus sensitif:
HIV, Jiwa, NAPZA dll

Gemala Hatta 19
 Kepemilikan RM
• Informasi : milik pasien
• Bentuk Fisik/maya :
milik RS
• Praktik pribadi : milik
tenaga kesehatan tsb

Kekhususan :
• Kegiatan masyarakat spt
acara Sponsor Olah Raga,
promosi makanan,
minuman : koordinasi dg
DinKes. Bgmn RM/fisik ?

Gemala Hatta 20
 Audit RM
• Lakukan analisis sesuai prosedur yang ditetapkan
• Gunakan pendekatan analisis kuantitatif dan
kualitatif medis dan kualitatif administratif
METODA HATTA (lihat Hatta, 2002 “Pedoman MIK di
Saryankes, hlm. 349-363)

• Manfaatkan perangkat lunak yang ada untuk

memudahkan analisis
• Dokumentasi yang lemah membahayakan
praktisi kesehatan

Gemala Hatta 21
 Audit RM/RK/RKE
Apakah sudah terdokumentasi? Ada alasan pemeriksaan
pasien ?
Apakah ada dokumentasi ? Ada proses verifikasi pelayanan
yang diberikan ?
Apakah rekaman menginformasikan dengan jelas ? Ada
info mengapa diberikannya pelayanan pendukung,
prosedur dan penggunaan peralatan (supplies) ?
Apakah penilaian tentang kondisi pasien jelas terungkap
dalam rekaman ?
Apakah rekaman memuat informasi tentang kemajuan
pasien & hasil pengobatan ?
Gemala Hatta 22
 Audit RM/RK/RKE
Apakah rekaman memuat rencana pelayanan ?

Apakah terdokumentasi informasi tentang kondisi pasien

dalam memperoleh pelayanan ? secara rational dianggap
tepat ?

Apakah informasi dlm rekaman mendukung pelayanan

yang diberikan ? perlunya menelaah pelayanan medis tsb.

Apakah dokumentasi sesuai dengan kebijakan dan

prosedur RS atau lainnya (OP, pemerintah) ?
Gemala Hatta 23
 INGAT
• An action that is not documented is not performed
(Roberta, 2001)
• To err is human … jangan dijadikan tameng !
• Buat peta risiko agar terlihat hubungan antara
frekuensi kejadian (berapa seringnya kehilangan
yang akan terjadi) dan tingkat kegawatan (severity)
yaitu berapa besar kerugian yang harus dibayar)

• Artinya peta risiko membuat kita jadi tahu betapa

setiap risiko akan berdampak pada biaya di organisasi

Gemala Hatta 24
 Dokumentasi RM/RKE erat dg
manajemen risiko
• Paparan tanggungjawab hukum
– Apa yang dicari pengacara penggugat dalam RM ?
• …………………… ???
• Proteksi informasi yang dianggap memiliki hak
istimewa (privileged)
• Dokumentasi pemeriksaan forensik
• Dokumentasi dan proses pengadilan
(litigasi)
• Antisipasi dalam aksi hukum
Gemala Hatta 25
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong ?

Data/informasi yang kabur/samar, tidak jelas, pernyataan yang

berlawanan shg rawan tafsir

Rekaman tidak lengkap, tercecer atau jarang shg informasi

tidak ajeg, tidak menunjukkan pelayanan diberikan dengan
penuh perhatian

Gagal ungkapkan adanya perbedaan dalam observasi yang

dilakukan oleh klinisi lain
Gemala Hatta 26
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong ?

Gagal menindaklanjuti saran yang diajukan klinisi lain

Gagal mengungkapkan adanya tanda atau keluhan kesedihan

/penderitaan pasien

Mengeritik pelayanan yang diberikan atau menganggap praktisi

lain berbuat kesalahan

Gemala Hatta 27
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong ?

Rujukan laporan kejadian, aktifitas manajemen risiko di RS,

laporan QA/menjaga mutu, atau prosedur peer review
Pelanggaran termasuk hilangnya hasil test laboratorium, hasil
radiologi, strip EKG
Menghapus dg setip, tip-pex atau cara lain shg merubah rekaman
Tidak akurat atau tidak ajeg sehingga berpeluang menunjukkan
rendahnya pelayanan
Penggunaan kata atau kalimat yang mempunyai banyak arti dan
ragam penafsiran
Kalimat yang tidak jelas apa yang harus dilakukan menunjukkan
kecerobohan atau rendahnya pelayanan
Gemala Hatta 28
 Apa yang dicari pengacara penggugat
dlm RM atau laporan penyokong?
Kenyataan yang menunjukkan lemahnya supervisi

Perubahan data/informasi
Kurangnya dokumentasi persetujuan tindakan medis
(informed consent ) : mana prosedur alternatif ??
Kurangnya dokumentasi pemberian edukasi kepada
pasien
Masukan yang tidak terbaca atau tanda tangan yang
tidak diketahui siapa pemiliknya
Keterlambatan waktu pelayanan atau adanya jeda
waktu yang tidak diharapkan
Gemala Hatta 29
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Proteksi informasi yang dianggap
memiliki hak istimewa
• Laporan kejadian
• Notulen komite risiko dan
mutu
• Investigasi kejadian
• Telaahan peer review /
masukan dari masyarakat
• Rencana tindakan
perbaikan
• Rencana tindakan koreksi
• Analisis penyebab masalah
Gemala Hatta
Dokumentasi pemeriksaan
forensik
Analisis tulisan, tanda tangan,
kronologis masukan
• Aparatus deteksi elektrostatik
• Analisis tinta
• Pemeriksaan infrared
• Identifikasi pembuatan
tanggal (ident. pd kertas copy,
printer, pita ketik)
• Analisis bentuk tulisan
30
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Dokumentasi dan proses pengadilan (litigasi)
• Tingkah laku dan
• Rekam medis dibawa ke pengaruhnya
pengadilan • Aktifitas dan keterbatasan
• Observasi perawat dan • Tanda vital
penilaiannya • Status kesadaran
• Penampakan pasien • Dokumentasi pemberian
obat
• Tinggi dan berat badan • Rencana pemulangan pasien
• Riwayat opname dulu • Alergi
• Alasan dirawat dan keluhan
• Riwayat operasi, anes -
• Bahasa yg ingin dipakai (bila
tesi, komplikasi dulu perlu)
Gemala Hatta 31
 Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Dokumentasi dan proses pengadilan (litigasi)

• Instruksi yang diberikan kpd • Kondisi kulit

pasien, residen, keluarga
(termsk beri kesempatan
tanya jawab, peragaan,
materi instruksi tertentu)
• Daftar masalah
• Perintah dokter
• Faktor risiko kesehatan yang
relevan
• Masukan dan keluaran tubuh
• Ketidakmampuan fisik atau
budaya
Gemala Hatta
• Instruksi kepulangan : diet, aktifitas,
medikasi, perawatan kulit dan
higiena, perlakuan khusus tertentu,
rujukan, perjan jian tindak lanjut
• Ijin
• Catatan unit penunjang dan laporan
konsultasi
• Perkembangan pasien, respons thdp
pengobatan, perubahan dalam
pengobatan, perubahan diagnosis
dan ketidakpatuhan pasien
32
Dokumentasi dan Manajemen Risiko
Antisipasi aksi hukum

• Ikuti prosedur klaim/ • Sebelum memberikan

tuntutan di organisasi RM, periksa materi apa
RS
saja yang diperlukan
• Amankan semua rekam
medis yang berkaitan dalam pengadilan dan
• Buat copy dr RM asli hanya mengeluarkan
dan keluarkan sesudah sesuai permintaan
ada permintaan tertulis • Jangan merubah
dr pengadilan dan
tanda tangani org yang rekaman bila copy
berwewenangan. sudah diserahkan.
Sesuai kebijakan orgs.
Gemala Hatta 33
Peran profesional MIK manaj. risiko (1)
 Telaah pola insiden (kejadian) dan kecenderungan isu
dokumentasi serta problem di RS
 Evaluasi secara berkala efektifitas gaya dan format
dokumentasi organisasi
 Telaah setahun sekali semua formulir, kebijakan, prosedur,
protokol dan standar yg terkait dengan dokumentasi RM/RKE

 Telaah notulen komite rekam medis dan perbaiki kualitas

 Hubungi pihak yang dapat memberi saran tentang isu
dokumentasi - klaim. Cari sumber hukum yang terkait dengan
dokumentasi
Gemala Hatta 34
Peran profesional MIK dlm manaj. risiko
(2)
 Telaah protokol ttg menangani dokumentasi yang banyak
kekurangannya
 Pelajari dasar hukum yang ada, baik peraturan,
perundangan dsb yang terkait dengan dokumentasi
 Kembangkan kerjasama dengan staf MIK yg menangani
pengkodean RM dan masalah hukum serta permintaan RM
 Gabungkan isu manajemen risiko dan dokumentasi dlm
orientasi staf baru
 Lakukan audit RM secara acak untuk mendapatkan isu
dokumentasi
 Kembangkan kerjasama dengan staf pengetik (transkripsi)
dan sertakan mereka dalam proses audit
Gemala Hatta 35
• Klasifikasi ICD 10 dan
Kaitan dengan JKN

Gemala Hatta 36
 RUGI
AMAT
BESAR

PERLU
EVALUASI

JKN dimulai tgl

1 Januari 2014
Gemala Hatta 37
 Atasi Defisit BPJS

• Iuran peserta BPJS utk setiap kelas akan dinaikkan

200 %
• Sri Mulyani Menkeu (27 Agustus 2019): iuran
kelas Mandiri I dr Rp. 80 rb ke Rp. 160 rb/bln/org
• Mandiri II dr Rp. 59 rb ke Rp. 120 rb/bln/org
• Mandiri III Rp 42 rb (sesuai Penerima Bantuan
Iuran + PBI)
• Menurut DJSN defisit BPJS kes 2019 = Rp. 28.3 T
Gemala Hatta 38
 Pengelompokan Tarif
INA-CBG 2016
berdasarkan Klasifikasi RS

Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D
 Wajib dipahami praktisi pengkode
ICD 10
Badan Kesehatan Dunia (WHO) INA CBGs - BPJS
• ICD 10 Volume 1, 2, 3 MURNI • ICD 10 Volume 1,2,3 MURNI
• Up date review= pemutakhiran • Menterjemahkan kode ICD
kode : “annually” shg kode menjadi Grup INA CBG
menjadi terbarukan di setiap • Pelaku : grouper
pelaporan, statistik, perencana - • Hanya berlaku di NKRI
an kesehatan.
• Dipakai untuk data morbiditas
dan mortalitas nasional,
internasional
• Tabel MMDS dan ACME utk ukur
mortalitas (skala internasional)
(AS) (1222 hlmn) Gemala Hatta 40
Gemala Hatta 41
perubahan baru dalam ICD 11

Gemala Hatta 42
 Pemahaman yang rancu
• INA CBG kursus mati-matian
• ICD 10 kursus intensif tidak ada
• Terminologi medis tahu sedikit2
Katanya….
• ”Kode INA CBG jangan sampai salah” !!!
• Sadarkan bahwa pengkodean ICD 10 justeru lebih
tidak boleh salah…dan awalnya… penguasaan
terminologi medis ™ hrs lebih baik !
• INA CBGs ICD 10 ICD 9 CM thn 2010
• ICD 10 WHO update sd 2017
Gemala Hatta 43
Gemala Hatta 44
Gemala Hatta 45
Fas kes tkt Pertama tangani 144 diagnosis

Gemala Hatta 46
Gemala Hatta 47
 :
INGAT :Up Date Review Committee
• Kode ICD 10 dr 1996 sd 2017 selalu dimutakhirkan
• Kode harus berubah sesuai jadwal perubahan
• Indonesia sebagai negara anggota WHO WAJIB ikuti
pemutakhiran kode itu. Sayangnya, TIDAK !!!!
• Pihak yang bertanggungjawab utk merubah adalah
Up Date Review Committee yang tiap bulan Oktober
mengadakan rapat internasional.
• Mid year meeting bulan April 2014 di Lyon, Perancis,
Gemala Hatta mengikutinya.
48
 Tidak menggunakan up date review

Gemala Hatta 49
Rubah Kode Diabetes per 2014
berubah

50
Hemorrhoids 2013 - Hemorrhage 2016
Vol. 3

I = Dis. of Circulatory System

K = Digestive System

51
 DUA CARA PRAKTIK “Coding” yg berbeda
• Khusus INA CBGS = klaim JSN memakai materi
klasifikasi kepenyakitan ICD 10 n tindakan/operasi
(ICD 9 CM) yang digrupkan sesuai perhitungan tarif
dan tingkat keparahan (UNU Grouper) (2016)
• Utk PENELITIAN & Plyn. Medis : Gunakan SELALU
hasil rapat tahunan rutin WHO FIC : UP DATE
REVIEW ICD 10 (2017) !!
• Penguasaan ICD dan terminologi medis harus
semakin ditingkatkan dg baik dan benar. (batas
lulus test Coding WHO : 85%) 52
 PILOT TEST ICD 10
Kualitas Pengkode (coder) di Indonesia

• Desember 2012 : 1277 RS (92.67%) terakreditasi

• 1989-1995: Prog D3 Adm.Rekam Medis baru 1 buah

• Saat 2013: Prog D3 RMiK 35 PT, D4 : 3 PT, S1 :1 PT.

• 24 Nov 2012 : Skor hasil Pilot Test ICD 10 WHO thdp
105 pengkode Indonesia : 31.39 % (Srilanka > 60 %),
padahal Standar WHO : 85% …
• mencerminkan lemahnya mutu coder
Indonesia 53
• Dgn kondisi spt itu, Bagaimana kualitas kode
diagnosis klaim pelaks.
• SJSN vs Tulisan Dokter !

• Kualitas diagnosis dokter perlu diperhatikan

(John Langenbruner, US AID, konsultan
Bappenas 2013)

Gemala Hatta 54
RUPIAH dulu Baru DIAGNOSIS….
Kesengajaan yang malpraktik
Kementerian Kesehatan memberikan daftar
diagnosis dan nilai pembiayaan
JANGAN PILIH RUPIAH MENDAHULUI DIAGNOSIS !

Diagnosis GEA

Gastro enteritis Akut (Rp kecil),

diganti
Gastro enteritis Amuba) (Rp besar)

 sama-sama GEA namun makna beda :

FRAUD GANTI dg diagnosis lebih mahal !

RUPIAH dulu Baru DIAGNOSIS….
Kesengajaan yang malpraktik
DATA KESEHATAN MENJADI KACAU

Diagnosis DBD
Demam Berdarah Denghue (Rp kecil),
diganti
Demam Berdarah Dehidrasi (Rp besar)

 sama-sama DBD namun makna beda :

FRAUD GANTI dg diagnosis lebih mahal) !

Praktisi MIK harus membantu tenaga
medis : cegah kesalahan penulisan resep !
 Baca “List of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and
Dose Designations “ ?
 Apakah sudah ada di Badan POM, ISFI, Kementerian
Kesehatan?
• Pusat penelitian kefarmasian, organisasi profesi …
atau cari referensi pada negara lain :

Buka informasi dan lihat alat bantu dlm

mempromosikan praktik yang aman :
www.ismp.org/tools/abbreviations
or www.fda.gov/cder/drug/MedErrors
57
 BUKA Rekam Medis dan WASPADAI …

Short List of Error-Prone Notations*

The following notations should NEVER be used.

Notation Reason Instead Use

U Mistaken for 0 or 4 or cc “unit”
IU Mistaken for IV or 10 “unit”
QD Mistaken for QID “daily”

*Comprises “do not use” list required forJCAHO accreditation

(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations = Komisi
Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi )

58
 Implement “Do Not Use” List
The Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
and the Food and Drug Administration
recommend that ISMP’s list of error-prone
abbreviations be considered whenever medical
information is communicated.

Complete list is located at:

www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf

59
 Functional Drug Classes
• Drugs that always work
(Obat yg selalu berkhasiat) gen. anesthetic, beta-blocker
• Drugs that work most of the time
(Obat yg hampir selalu efektif) theophylline, loop diuretic
• Drugs that not always work
( Obat yang tidak selalu berkhasiat ) antihistamine
• Drugs that seldom work
(Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine
• Drugs that never work,
(Obat bohong) Adona, ATP, ketosteril,
neo-minophagen, obat tetes mata katarak,
isoprinosine, echinacea...... Fosfomycin IV, dsb.

(I.Darmansjah) 60
 Beberapa mis-informasi dalam MIMS (1)
The Monthly Index of Medical Specialities

• Adalat : Tablet biasa tidak untuk hipertensi

• Furosemid : Tablet biasa tidak untuk hipertensi
• HCT : Dosis dianjurkan 50–200 mg / hari ;
seharusnya 12.5 mg / hari
• Chlortalidone
: Untuk hipertensi dianjurkan sampai 100 mg/hari;
seharusnya 12.5 – 25 mg/hari
• Tranexamic acid:
Tidak untuk setiap perdarahan, hanya jika
kekurangan fibrinogen
• Codipront 30 mg :
Kontraindikasi untuk semua penderita asma, tidak
hanya untuk serangan akut 61
 Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)
• Zyloric : Kontraindikasi pada “ acute attack gout“
• Teofilin : Dosis 200 mg terlalu besar
• Felodipin : Tidak disebut sediaan slow-released
• Ciprofloxacin : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta
upper resp. tract tidak dibenarkan
• Sefalosporin G2 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue dan
upper resp. tract
• Ampisilin : Tidak cocok untuk skin, soft tissue, mulut dan gigi
• Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut “untuk kuman penghasil
penisilinase “

... dan masih banyak lagi ……

Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label 62
 Tugas Tim Rumah Sakit
• Jaga terpenuhinya syarat kualitas rekaman medis !!
• Hindari FRAUD dg analisis rekaman…!

• Gunakan rekam medis untuk mengetahui data pasien.

• Tarif Paket INA-CBGs ini perlu dikaji Manajemen RS
melalui data pasien.
• Dalam mengefisiensikan biaya dan mengoptimalkan
pengelolaan keuangan rumah sakit, serta melakukan
kendali mutu, kendali biaya dan akses gunakan…
• Perhitungan biaya pelayanan (cost of care) dari masing-
masing Clinical Pathway berdasarkan perhitungan unit
cost yang telah dimiliki rumah sakit.
63
 ALUR INA - CBG DI RUMAH SAKIT

PULANG

Klaim ke P2JK

64
Perkembangan RM hingga kekinian

Gemala Hatta 66
Gemala Hatta 67
Dimana posisiku ?

Gemala Hatta 68
Gemala Hatta 69
 Tantangan dan Peluang Bidang Kesehatan pada RI 4.0
Literasi
Data Big Data
“kesehatan adalah sektor yang • Deteksi mutakhir
akan mendapatkan keuntungan untuk emerging
besar dari dampak RI 4.0” risks/diseases
(The Economic Intelligence Unit) • Riset klinis dan
translasi

Literasi
Aplikasi TIK &
Teknologi
Disruptive Innovation Artificial Intelligent
• Sistem informasi dan
pelayanan medis
jarak-jauh
• Genome Editing
Generasi Milenial Tenaga Kesehatan Inter-
Literasi
Manusia profesional/transprofesio
Outcome nal
Pelayanan dan pendidikan
value-based dengan pendekatan
Literasi digital, knowledgeable, interprofesi/transprofesi
entrepreneur
healthcare (collaborative practice &
inter/transprofessional
education)
• Yoon, 2017. What We Need to Prepare for the Fourth Industrial Revolution.Gemala
Healthcare Informatics Research.
Hatta 70
• Economist Intelligence Unit. From transplants to implants. 2015 December. http://www.eiuperspectives.economist.com/health- care/transplants-implants
INDONESIA MENUJU

Gemala Hatta 71
Gemala Hatta 72
 Penguatan Soft Skills untuk menghadapi tantangan Revolusi Industri 4.0
comparing skills demand, 2018 vs. 2022, top ten

Source: Future of Jobs Survey 2018, World Economic Forum.

Gemala Hatta 73
 Salah satu prinsip dalam Revolusi Industri 4.0. adalah
Transparansi Informasi

The best team is where

the best leader be
Jane Smith– General Manager

Kemampuan sistem informasi untuk mencitakan salinan dunia fisik secara virtual
dengan memperkaya model pabrik digital dengan data sensor. Prinsip ini
membutuhkan pengumpulan data sensor mentah agar menghasilkan informasi
konteks bernilai tinggi.
 CLOUD

Digitalisasi

• Digitalisasi adalah proses alih media dari bentuk tercetak, audio, maupun video
menjadi bentuk digital
• Proses penciptaan arsip dengan transformasi digital sering disebut proses
digitalisasi.
Bagaimana dg elektronisasi RM ?

Gemala Hatta 76
Dasar Manajemen RM yang terus
berkembang

Gemala Hatta 77
Gemala Hatta 78
 Keterangan gambar
GUIDELINES FOR Medical Record
and Clinical Documentation
Kanan ke ke kiri

Clear jelas
Concise ringkas
Complete lengkap
Contemporary terkini
Consecutive lanjut, bersambung
Correct benar
Comprehensive nyaris semua unsur tercakup
Collaborative saling kerja sama
Patient centered terpusat pada pasien
Confidential bersifat rahasia, pribadi

https://occupationaltherapy2012.files.wordpress.com/.../2007_guidelines_for_clinical...
Guidelines for Medical Record and Clinical Documentation
WHO-SEARO coding workshop September 2007
Gemala Hatta 79
rekam medis harus di elektronisasikan ?

• Rincian yang dibutuhkan dalam menjalankan sistem

rekam medis pasien (user requirements for patient
records and records systems)
• Kegunaan rekam medis setiap pasien (individual user of
patient records)
• Penggunaan utama dari rekam medis pasien (primary
uses of patient records)
• Kegunaan sekunder rekam medis pasien (secondary
user of patient records)
• Kegunaan rekam medis bagi institusi (institutional user
of patient record)
Gemala Hatta 80
Gemala Hatta 81
Gemala Hatta 82
 Pendokumentasian : perlu ??
• Pendokumentasian yang baik sangat penting dalam
menggambarkan sejauh apa tingkat kualitas
pelayanan yang diberikan tenaga kesehatan.
• RM berfungsi sebagai sarana utama yg menguraikan secara
kronologis kegiatan pelayanan yang sudah diterima pasien.

• RM sbg sarana komunikasi utama antara tim pelayanan

kesehatan dengan berbagai pihak terkait yang
berwewenang demi kesinambungan pelayanan kesehatan
pasien
• RM TANPA ISI yg BERKUALITAS = tidak ada nilai guna utk
ALFRED dan RKE =SIA–SI A
Gemala Hatta 83
• (lihat Hatta dlm Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan bab 4-6)
Gemala Hatta 84
Gemala Hatta 85
Gemala Hatta 86
 P E R B E D AA N
Rekam Medis Elektronik
Bentuk digital dr berkas rekam
medis
Sistem RME tidak dirancang
untuk diteruskan ke praktik luar
Sistem RME pasien tidak mudah
keluar dari rumah sakit
Pemberi pelayanan kesehatan
biasanya menggunakan RME
untuk kepentingan pengobatan
dan menegakkan diagnosis
Gemala Hatta
Rekam Kesehatan Elektronik
Rekaman digital dari informasi
kesehatan
Berjalan beriring, semua pihak
pemberi yankes memberi
masukan segera shg informasi
mutakhir
Sistem RKE membuat informasi
medis/kesehatan mengikuti
kemana saja pasien berada
Akses ke berbagai perangkat
(tools) memudahkan tenaga
kesehatan mengambil keputusan
87
 Rekam Medis-Kesehatan-MIK
Rekam Medis Rekam Kesehatan Manajemen Informasi Kesehatan

Mengelola informasi kesehatan dari segala

Medical
Community based sumber pelayanan kesehatan. Praktik
based
berangsur ke era rekaman elektronis

SDM kesehtn
SDM/Tenaga kes + non Integrasi semua tenaga kesehatan dan non
: dokter jelas
medis kesehatan.
terlibat

Akses percepatan 24 jam tanpa jeda,

Ada pada pihak ke 3,
Dokter cakupan dari UGD, berobat jalan, rawat inap,
institusi non kesehatan,
supervisi saryankes internal dan eksternal.
agensi, berkas kepega –
yanmed Terhubungkan dengan perpustakaan dunia.
waian &individu pasien
(mis. NLM)
Kepentingan ALFRED : pelayanan kesehatan dengan
ALFRED
ALFRED kualitas tinggi.
Gemala Hatta 88
 Manajemen Informasi Kesehatan
adalah manajemen informasi utk kesehatan dan yankes.

PRAKTIK • Mendapatkan
data dan informasi
untuk  Menganalisis
medis
yang penting bagi
un kualitas pelayan
• Memproteksi pasien
ojokjlkj
digital

MIK adalah kombinasi bisnis, ilmu dan teknologi

yg tertuju pada elektronisasi konsep modern
Gemala Hatta 89
Gemala Hatta 90
 SISTEM RKE
Tidak usah repot-repot mendisain berbagai
kebutuhan internal. Hubungkan link RS dengan

• NLM = National Library of Medicine utk

thesaurus kedokteran https://www.nlm.nih.gov
• WHO-ICD 10 versi terakhir (2016)
https://icd.who.int/browse10/2016/en#!/X
• dll

Gemala Hatta 91
 BIG DATA

Though healthcare is somewhat behind, when it

comes to big data compared with other sectors
or industries,it certainly is catching up with
massive information generated.

Healthcare data captured in real time can

generate new knowledge and evidence to better
understand patterns of health and dieases.
Gemala Hatta 92
 PRAKTISI MIK
VS
TANTANGAN
LINGKUNGAN

TANPA ILMU
AKAN
TENGGELAM !!

Gemala Hatta 93
Social media
networks
Gemala Hatta 94
 The conversation
The art of listening, learning and
sharing
• Command & reputation • Locations
• Crowdsourced – content • Video
• Blog platforms • Video agregation
• Blog conversations
• Documents
• Blog communities
• Micromedia • Events
• Life streams • Music
• Specific to twitter • Wiki
• SMS voice
• Live casting : video and
• Social networks
• Niche networks audio
• Customers – service networks • Pictures
• Social bookmark
Gemala Hatta 95
 Bagaimana kita dapat bertahan
di era revolusi industri 4.0?
“
It is not the strongest of
the species that survives,
nor the most intelligent
that survives. It is the
one that is most
adaptable to change.
(Charles Darwin)

Gemala Hatta 96
Image: http://onepiecefanon.wikia.com/
• Revolusi mental akan terus dijalankan untuk
mengubah mindset negatif serta ketakutan
terhadap industri 4.0”
• Joko Widodo, Presiden RI

Gemala Hatta 97
Digitalization of health and
healthcare (I)

• Apps
• Wearables
• Social media
• Big data and
analytics

Gemala Hatta 98
Digitalization of health and
healthcare (II)

• By 2020, it is
estimated that the
volume of medical
knowledge will be
doubling every 73
days
Gemala Hatta 99
Digitalization of health and
healthcare (III)
• Over 318.000 health
apps are now available
= double from JUST
TWO YEARS AGO
• On top app stores
worldwide with more
than 200 health apps
being added each day
Gemala Hatta 100
Digitalization of health and
healthcare (IV)
• The integration of
data will enable a
system biology
approach to
preventuon,
disease
surveliance, early
detection and
intervention
Gemala Hatta 101
Gemala Hatta 102
Gemala Hatta 103
• “Menyediakan sumber daya manusia yang
unggul dan inovasi adalah hal terpenting
dalam menghadapi Revolusi Industri 4.0.
Mutu pendidikan tinggi juga harus terus
ditingkatkan”
• Mohamad Nasir, Menristekdikti

Gemala Hatta 104

 Buku rekomendasi
Jangan membeli BAJAKAN !!

Buku yang digunakan dan direkomendasikan Kementerian Kesehatan 105

Gemala Hatta
 https://www.scribd.com/docu
ment/319316535/Medical-
Record-Manual-a-Guide-for-
Developing-Countries

ISBN 92 9061 005 0

© World Health Organization 2002

Gemala Hatta 106

 Buka
www.ifhima.org

Gemala Hatta 107

 Kesimpulan
• Aspek hukum MIK Praktisi MIK harus melihat
kesesuaian aspek hukum
• Praktisi MIK harus terus mengikuti perkembangan
teknologi FIR maupun kebijakan pemerintah,
badan akreditasi dll yang tidak terelakkan dan
menerapkannya utk MIK : RME, RKE.
• Perkuat pengetahuan dasar konsep RM
• Mendisain sistem RME di RS harus dengan
mengetahui kebutuhan dan teknologi yg ada dan
mengetahui sistem apa yang dibutuhkan
Gemala Hatta 108
 Referensi
• Gemala Hatta 2016 (ed), Manajemen Informasi Kesehatan di
Saryankes, UI Press, Jakarta
• Kemenristek Dikti, 2019,Pembangunan Manusia Keehatan :
Kebijakan Pendidikan Tinggi Kesehatan di era Revolusi Industri
4.9
• WHO (2002). Medical Record s Manual. A Guide for Developing
Countries,
• World Economic Forum, April 2019, Health and Health Care in
the 4th Industrial Revolution, Global Future of Health and
Health Care 2016 – 2018
• Yoon, 2017. What We Need to Prepare for the Fourth Industrial
Revolution. Healthcare Informatics Research.
Gemala Hatta 109
 CV Gemala Hatta
(gemalahatta03@gmail.com)
HP/WA : 0815 94 24 338
Pendidikan :
1976 School of Medical Record Administration, Sydney, Australia • Internasional
(MRA) Bea siswa Colombo Plan 1968 – 2000 AHIMA member
1983 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi - Lembaga Administrasi
Negara RI ( Dra )
International Recognition/ Award
1994 Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Indonesia (jurusan biostatistik) - (Magister Kesehatan - 1989 Merit Award from IFHRO, Dallas – USA : participated in
MKes) two Modules : MR Manual for Developing Countries (PJ
Watson 1983-1986) and 1988: Primary Care Record
2002 Program Doktor - Kesehatan Masyarakat, Universitas Module (Carol Lewis)
Indonesia - (Dr)
2001 - now Honorary Member American Health Information
Management Association (AHIMA)
Dalam Negeri 1990 – 2007 National Director of IFHRO to Indonesia
1976 – sek : Memberi pelatihan/ seminar/ pembicara di berbagai 2007- 2010
seminar/kongres /lokakarya seputar manajemen rekam
medis = MIK Regional Director to IFHRO in South East Asia
1989 Pendiri pendidikan program D3 Rekam Medis di Indonesia (11 countries)
2008 Ist IFHRO SEAR Congress in Bali Indonesia
Merintis pengembangan manajemen rekam medis di Indonesia 2009 2nd IFHRO SEAR Congress in Perth, Australia,
collaboration with HIMAA’s annual meeting
1989 Mendirikan PORMIKI dan 1989-1999 Ketua Umum 2011 – 2019
National Director of IFHIMA to Indonesia
Lektor Kepala – Gol. IV D
1976 – April 2017 : PNS Kementerian Kesehatan RI 2007 Alumni President of APEC Women Information
Community for 16 countries in Seoul

See additional information on Gemala Hatta in Google or

wikipedia
Gemala Hatta 110
Gemala Hatta 111
TERIMA KASIH

Gemala Hatta 112