Form Pe Difteri
Form Pe Difteri
DUKUH : Magersari
DESA : Bendan
PUSKESMAS : Manisrenggo
KABUPATEN : Klaten
TANGGAL : 25 Desember 2017
Tempat berobat
Hasil Lab
Pseudo mbrn
Sakit Telan
Ya, sebut
Serumah
Tetangga
NO NAMA PENDERITA
Bullneck
Sekolah
Stridor
Batuk
Panas
Tamu
Tidak
Bost SD SD
Pilek
L P
1 2 3 er 18 Klas Klas
bln 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Safana Kirania Putri 6 v v v v SMA v v
2 Aurelia Khanza Putri 10 v v v v v SMA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Petugas Pendata,
…………………………………………………….
FORMULIR WAWANCARA KASUS DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSIS
KLB DIARE
Puskesmas/RS
Kabupaten/Kota
Tanggal Wawancara
Pseudo mbrn
Sakit Telan
Bullneck
Stridor
Panas
Batuk
Pilek