Form PE Diare

Kabupaten :
Kecamatan :
Dukuh / Desa :
Umur Tanggal Mulai Berak Muntah Sakit Berak dg Berak Ada Keadaan
NO Nama Dingin Lemah Shock Keterangan
L P Sakit 5X 5-10 X > 10 X Perut Ingus Darah Panas Sekarang

Tanggal …………………………………………………………..
Pelaksana PE
Puskesmas …………………………………………………..

………………………………………………………………………….
NIP :
……………………………..

…………………………..

…………………………………….
 PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE
DI LAPANGAN

Nama : Penderita Y T Kontak Y T

Umur : Sex L P
Alamat RT : RW :
Desa :
Kec :
Kab :

Tanggal mulai sakit : ……………………………….. Jam : …………..

Sembuh 1. Ya 2. Tidak Tanggal sembuh : ……………………
Mati 1. Ya 2. Tidak Tanggal mati : ……………………

I. Gejala Klinis :
1. Berak-berak 1. Ya 2. Tidak Sehari berapa kali : ………
2. Berak Lendir 1. Ya 2. Tidak
3. Berak dengan darah 1. Ya 2. Tidak
4. Berak seperti cucian air beras 1. Ya 2. Tidak
5. Berak tanpa dirasa 1. Ya 2. Tidak
6. Muntah 1. Ya 2. Tidak
7. Mules 1. Ya 2. Tidak
8. Panas 1. Ya 2. Tidak
9. Turgor 1. Ya 2. Tidak
10. Kesadaran menurun 1. Ya 2. Tidak

II. Perawatan/ Pengobatan

1. Dirawat 1. Ya 2. Tidak Dimana : …………………
2. Lama perawatan (Hari) Yang merawat :………….

3. Diobati 1. Ya 2. Tidak
4. Antibiotik 1. Ya 2. Tidak
5. Oralit 1. Ya 2. Tidak
6. Infus 1. Ya 2. Tidak
7. Lain-lain (sebutkan) : …………………………

III. Pemeriksaan Laboratorium

1. Rectal swab 1. Ya 2. Tidak
Positif 1. Ya 2. Tidak

IV. Riwayat Makan/Minum Penderita Selama 3 Hari Sebelum Sakit

No Jenis Makanan/Minuman Dimana Tanggal Jam
1
2
3
4
5
6
7