& morulaivi rs indon i Menteng. Jakarta Pusat 10350 , +62 21 2918 6133 |www.morulaivt.co.id No. +: 001-KET-IN/REV.18/TRB-MI/l/2022 Lampiran Perihal : Informasi Biaya IVF Kepada Yth. Pasien Morula IVF Jakarta Di Tempat ‘Dengan hormat, Berikut kami sampaikan informasi perkiraan biaya untuk keikutsertaan program kehamilan dibantu atau In Vitro Fertilization(IVF) antara lai ‘© Biaya Keikutsertaan (Joining Fee) Rp. 1.950.000,- + Sperma Analisa Rp. 600.000,- * Tindakan In Vitro Fertilization Rp. 53.850.000,- Tahap | (Tindakan Ovum Pick Up) Rp. 35.000.000,- Tahap Il (Tindakan Lab Embriologi) Rp. 9.850.000,- Tahap Ill (Tindakan Embryo Transfer) _—Rp._9.000.000,- ‘© Pemakaian Obat (dengan dosis : 2.400 1U) Rp. 35.902.500,- Obat stimulasi (sebelum tindakan IVF) Rp. 34.335.000,- Obat Pendukung (setelah tindakan IVF) Rp. 2.386.500, ‘* Pemeriksaan Laboratorium Rp. 9.556.900,- PEMERIKSAAN ISTERI Rp. 8.196.750,- Anti Toxoplasma IgG Rp. 374.850,- Anti Toxoplasma IgM Rp. Anti Mullerian Hormon Rp. ut Rp. FSH** Rp. Progesteron’ Rp. Estradiol** (5X) Rp. HBSAG Rp. Anti HCV Rp. Anti Rubella IgG Rp. ‘Anti Rubella IgM. Rp. Anti HIV Rp. PEMERIKSAAN SUAM! Rp. 1.360.200,- (HBSAG, ANTI HIV ANTI HCV) Total Perkiraan Biaya Program IVF Rp. 103.219.600,- ( ) ay @ bmhsThe BIC ~ & morula: ae a Jl. Teuku Ck Ditiro No.3 +62 21 29186133 |www.morulaivt.co.id Biaya Penunjang Program IVF : ‘© Tindakan Penyimpanan Sperm/Embryo/Oocyte Rp. — 2.090.000,- @ Penyimpanan Sperm/Embryo/Oocyte (per bulan) Rp. 350.000,- * Penyimpanan Sperm/Embryo/Oocyte (paket 3 bulan) Rp. 900.000, © Frozen Embryo Transfer (FET) Internal Rp. 12.500.000,-* *simulas & Tindakan OPU di lakukan di Morula IVF Indonesia © Frozen Embryo Transfer(FET) Eksternal_ Rp. 18.750.000.-* *simulasi & Tindakan OPU di lakukan di luar Morula IVF indonesia IMSI Treatment Rp. —12.500.000, PGT-A (Pre Implantation Genetic Testing-Aneuploidy) Regular - PGT-A1 Embryo Rp. 14.900.000,- = PGT-A2 Embryo Rp. 25.900.000,- = PGT-A4 Embryo Rp, 45.900.000,- © PGT-A untuk Frozen Embryo 24 Jam = PGT-A -5 Frozen Embryo Rp. 134.500.000,-* - PGT-A - 10 Frozen Embryo: Rp. 190.000.000,-* **Harga yang tercantum merupakan harga yang dikenakan untuk 1x ppemeriksaan © PGTM - PGTM Thalasemia Rp. 26.910.000,- - PGTM HLH Genotyping Rp. 52.260.000,- - PGTM PMM2-CDG Genotyping Rp. 58.630.000,- - PGTMHFE 1embrio Rp. 25.610.000,- “Marga yang tercantum merupakan harga untuk 1 embrio WGA (1 embrio) Rp. 6.175.000,- ‘Tindakan MIRA Rp. 40.000.000, Tindakan ERA RP. 30.000.000, Demikian informasi dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Jakarta,26 Januari 2022 Hormat Kami, Keuangan ‘Morula IVF Jakarta Keterangan ‘L.. Perkiraan biaya diatas dalam hal ini hanya merupakan pemberian informasi kepada pasien, dapat berubah sewaktu-waktu,sesual dengan jumlah/dosis obat dan nila jual obat yang berlaku Blaya diatas belum termasuk konsul dokter dan pemeritsaan laboratorium tambahan. Harga tersebut hanya beriaku di Morula VF Jakarta. embayaran biaya obat dapat dilakukan saat pengambilan atau pemakaian obat. ‘Tidak menerima pembayaran menggunakan cheque ataupun giro. geen bmhs