SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI LINDASARI

NIP :-

Pangkat / Golongan :-

Jabatan : Staf Administrasi

Instansi : Kantor Desa Delik

Jenis Kelamin : Perempuan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa Delik Kecamatan Pelalawan

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;

2. Independen dan tidak berpihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Sekretaris / Staf Sekretariat* Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Delik
Kecamatan Pelalawan

Delik, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

DEWI LINDASARI

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan