Format Pengkajian Keperawatan Anak
Format Pengkajian Keperawatan Anak
PENGKAJIAN ANAK
I. IDENTITAS DATA
Tanggal Masuk RS :
Nama :
Alamat :
TTL :
Usia : Agama :
Nama Ayah/ Ibu : Suku Bangsa :
Pekerjaan Ayah : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu :
Diagnosa medis :
14. Endokrin
Intoleransi terhadap perubahan cuaca, haus berlebihan, keringat berlebihan, rasa
garam pada kulit, tanda puberitas dini
15. Integumen
Pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi), kecendrungan untuk memar,
ptekie, kering berlebihan, tekstur umum, gangguan pada kuku, pertumbuhan dan
kerontokan rambut, perubahan warna rambut.
Observasi kulit terhadap warna (paling baik pada: sklera, konjunctiva, punggung
kuku, lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan telapak kaki), tekstur (perhatikan
kelembaban, kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor
ANALISA DATA
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS : No RM :
PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Berilah tanda ( ) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonus/ aktivitas :
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis *)
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh
c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris
d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma
4. Mata : Bersih/ Sekresi
5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung (
)
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavukula : Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Buny nafas disemua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas Bersih : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
9. Jantung
a. Bunyi : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi : …… X/ menit
c. Waktu Pengisisan Kapiler : ……. detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan : Bebas/ ROM Terbatas
Nadi perifer Keras Lemas Tidak ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
b. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal,
Sebutkan……………
c. Ekstremitas Bawah : Normal/ Abnormal, Sebiukan
……………
d. Panggul : Normal/ Abnormal
11. Umbilikus
Normal/ abnormal
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh Darah : ……………………
12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata
14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/
Joundice, sebutkan
b. Sianosis : Kuku/
Sirkumoral/ Periorbital/ Seluruh tubuh
c. Kemerahan/ Rash ( )
d. Tanda lahir :
……………………………………………….
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks
terbuka/ Pengaturan suhu
b. Suhu Kulit :
………………………………………………
PEMERIKSAAN PRENATAL
1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/ dokter :
3. Pend- Kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama Hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obat yang didapat :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan Pervaginam (
)
Bantuan forceps/ vacum ( )
Caesar ( )
2. Tempat melahirkan RS/ Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi Presentasi kepala/ bahu/
lain-lain, sebutkan ………………….
RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score
a. 5 menit pertama …………………..
b. 5 menit kedua ………………….
3. Kebutuhan resusitasi ……………………………………………………………..
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain
………………………………………………………………
RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram)
2. Perencanaan makanan bayi :
3. Hubungan Orang tua bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak mata
4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :
5. Anak Lain :
Data Tambahan
ANALISA DATA
No Data Masalah