INM HASIL OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHA

DI KLINIK AS SYIFA' SITUBONDO

Tanggal Pengumpulan Data : 08-02-2023 12:30
SEBELUM KONTAK DG
NO UNIT PETUGAS OBSERVER PASIEN
HR HW
R. Rawat Inap dr. Andini Kartika sari Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap dr. Agus Setiabudi Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan dr. Feros Sugiharti Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan drg. Solichin Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
R. Tindakan Mila Tussofa, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Jakfar, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Anang Eka Arifin, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Mellynda Restilia S, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Abdul Kadir, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Masrifah Qurratul A'yun., Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Sey Wulandari, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Venie Dyah Puspita, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Obat/Farmasi apt. Dian Sa'ida, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Rofika Jamilah,A.Md.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Holimatus Zakdiah, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Administrasi Syahrizal Yusrian Agmar Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Administrasi Siti Rodiatul Mardia Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Lainnya Ferdian Dwi Setiawan Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Misali Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Saifullah Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Paito Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

INM HASIL OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHA

DI KLINIK AS SYIFA' SITUBONDO
Tanggal Pengumpulan Data : 15-02-2023 12:30
SEBELUM KONTAK DG
NO UNIT PETUGAS OBSERVER PASIEN
HR HW
R. Tindakan dr. Andini Kartika sari Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap dr. Agus Setiabudi Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan dr. Feros Sugiharti Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan drg. Solichin Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
R. Tindakan Mila Tussofa, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
R. Tindakan Jakfar, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep
 R. Rawat Inap Anang Eka Arifin, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
R. Rawat Inap Mellynda Restilia S, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Abdul Kadir, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Tindakan Masrifah Qurratul A'yun., Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Sey Wulandari, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Venie Dyah Puspita, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Obat/Farmasi apt. Dian Sa'ida, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Rofika Jamilah,A.Md.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Holimatus Zakdiah, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Administrasi Syahrizal Yusrian Agmar Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Administrasi Siti Rodiatul Mardia Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Lainnya Ferdian Dwi Setiawan Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Misali Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Saifullah Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Paito Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

INM HASIL OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHA

DI KLINIK AS SYIFA' SITUBONDO
Tanggal Pengumpulan Data : 23-02-2023 12:30
SEBELUM KONTAK DG
NO UNIT PETUGAS OBSERVER PASIEN
HR HW
R. Tindakan dr. Andini Kartika sari Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan dr. Agus Setiabudi Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns
R. Rawat Inap dr. Feros Sugiharti Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan drg. Solichin Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns
R. Rawat Inap Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
R. Rawat Inap Mila Tussofa, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Jakfar, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns
R. Tindakan Anang Eka Arifin, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Mellynda Restilia S, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Abdul Kadir, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns
R. Rawat Inap Masrifah Qurratul A'yun., Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Rawat Inap Sey Wulandari, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Tindakan Venie Dyah Puspita, Amd., Keb Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Obat/Farmasi apt. Dian Sa'ida, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Rofika Jamilah,A.Md.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Obat/Farmasi Holimatus Zakdiah, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar
R. Administrasi Syahrizal Yusrian Agmar Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Administrasi Siti Rodiatul Mardia Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √
R. Lainnya Ferdian Dwi Setiawan Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Misali Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Saifullah Mellynda Restilia S, Amd., Kep
R. Lainnya Paito Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
SI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
K AS SYIFA' SITUBONDO

BELUM KONTAK DG SEBELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK DG SETELAH KONTAK
PASIEN ASEPTIK CAIRAN TUBUH PASIEN LINGKUNGAN TOTAL
PELUANG
PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
1 √ 1 √ 1 3
1 √ 1 √ 1 3
√ 1 1
√ 1 1
√ 1 1
1 √ 1 √ 1 √ 1 4

SI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

K AS SYIFA' SITUBONDO

BELUM KONTAK DG SEBELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK DG SETELAH KONTAK
PASIEN ASEPTIK CAIRAN TUBUH PASIEN LINGKUNGAN TOTAL
PELUANG
PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 1 5
 1 √ 1 √ 1 √ 1 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
1 √ 1 √ 1 3
1 √ 1 √ 1 3
√ 1 1
√ 1 1
√ 1 1
1 √ 1 √ 1 √ 1 4

SI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

K AS SYIFA' SITUBONDO

BELUM KONTAK DG SEBELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK DG SETELAH KONTAK
PASIEN ASEPTIK CAIRAN TUBUH PASIEN LINGKUNGAN TOTAL
PELUANG
PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL HR HW PL
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
1 √ 1 √ 1 √ 1 √ 1 5
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
√ 1 √ 1 2
1 √ 1 √ 1 3
1 √ 1 √ 1 3
√ 1 1
√ 1 1
√ 1 1
1 √ 1 √ 1 √ 1 4
 HASIL OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI
DI KLINIK AS-SYIFA’ SITUBONDO

Tanggal Pengumpulan Data : 23-02-2023 12:30

No UNIT PETUGAS OBSERVER YA

1 R. Tindakan dr. Andini Kartika sari Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

2 R. Tindakan dr. Agus Setiabudi Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

3 R. Rawat Inap dr. Feros Sugiharti Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

drg. Solichin
4 R. Tindakan Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

5 R. Rawat Inap Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

6 R. Rawat Inap Mila Tussofa, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

7 R. Rawat Inap Jakfar, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

8 R. Tindakan Anang Eka Arifin, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

9 R. Tindakan Mellynda Restilia S, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

10 R. Tindakan Abdul Kadir, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

11 R. Rawat Inap Masrifah Qurratul A'yun., Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

12 R. Rawat Inap Sey Wulandari, Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

13 R. Tindakan Venie Dyah Puspita, Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep √
apt. Dian Sa'ida, S.Farm
14 R. Obat/Farmasi Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

15 R. Obat/Farmasi Rofika Jamilah,A.Md.Farm Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

16 R. Obat/Farmasi Holimatus Zakdiah, S.Farm Mellynda Restilia S, Amd., Kep √

17 R. Administrasi Syahrizal Yusrian Agmar Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

18 R. Administrasi Siti Rodiatul Mardia Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

Ferdian Dwi Setiawan
19 R. Lainnya Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

20 R. Lainnya Misali Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

21 R. Lainnya Saifullah Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

22 R. Lainnya Paito Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns √

TIDAK
 INM HASIL OBSERVAISI KEPATUHAN INDE
DI KLINIK AS-SYIFA' SITUBON

Tanggal Pengumpulan Data : 23-02-2023 12:30

Pemberian Obat Pencabutan gigi
NO PETUGAS OBSERVER
Nama TGL LHR Alamat Nama

dr. Andini Kartika sari Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

dr. Agus Setiabudi Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

dr. Feros Sugiharti Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

drg. Solichin Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns Mellynda Restilia S, Amd., Kep

Mila Tussofa, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

Jakfar, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

Anang Eka Arifin, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

Mellynda Restilia S, Amd., Kep Faroid Amirul Gufron, SKep., Ns

Abdul Kadir, Amd., Kep Mellynda Restilia S, Amd., Kep

Masrifah Qurratul A'yun., Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep

Sey Wulandari, Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep

Venie Dyah Puspita, Amd., Keb Mellynda Restilia S, Amd., Kep

apt. Dian Sa'ida, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar √ √ √

Rofika Jamilah,A.Md.Farm Syahrizal Yusrian Agmar √ √ √

Holimatus Zakdiah, S.Farm Syahrizal Yusrian Agmar √ √ √

Syahrizal Yusrian Agmar Mellynda Restilia S, Amd., Kep

Siti Rodiatul Mardia Syahrizal Yusrian Agmar

Ferdian Dwi Setiawan Syahrizal Yusrian Agmar

Misali Syahrizal Yusrian Agmar

Saifullah Syahrizal Yusrian Agmar

Paito Syahrizal Yusrian Agmar

ERVAISI KEPATUHAN INDENTIVIKASI PASIEN
I KLINIK AS-SYIFA' SITUBONDO

Pencabutan gigi Pemberian Kontrasepsi Tindakan Imunisasi Tind Kegawadaruratan Pengambilan Sample
TGL LHR Alamat Nama TGL LHR Alamat Nama TGL LHR Alamat Nama TGL LHR Alamat Nama TGL LHR

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
ngambilan Sample
Alamat
INM HASIL OBSERVASI TINGKAT KEPUASAN PASIEN
DIKLINIK AS-SYIFA SITUBONDO

NO TANGGAL NO. RESPONDEN U1 U2 U3 U4 U5 U6

2/22/2023 1 4 4 3 2 3 4
2 4 4 3 3 3 4
3 4 4 4 3 3 4
4 4 4 3 2 3 3
5 4 4 3 3 3 3
6 3 3 3 3 3 3
7 4 4 3 4 3 4
8 4 4 3 3 3 4
9 4 4 3 4 3 3
10 4 3 3 2 3 3
11 4 4 3 3 3 3
12 4 4 3 2 4 3
13 4 4 3 4 3 3
14 3 3 3 4 3 3
15 3 3 3 2 3 3
16 4 4 3 3 3 3
17 4 4 3 3 3 3
18 3 3 3 4 3 3
19 3 3 3 4 3 3
20 3 3 3 4 3 3
21 3 3 3 4 3 3
22 3 3 3 4 3 3
23

24

25

26

27

28

29

30
U7 U8 U9

3 3 4 4 4 3 2 3
3 3 4 4 4 3 3 3
4 3 4 4 4 4 3 3
3 3 3 4 4 3 2 3
4 2 3 4 4 3 3 3
3 3 4 3 3 3 3 3
3 3 4 Edit 4 4 3 4 3
4 3 4 4 4 3 3 3
3 4 4 4 4 3 4 3
3 3 4 Edit 4 3 3 2 3
3 2 3 4 4 3 3 3
3 3 3 4 4 3 2 4
4 3 3 4 4 3 4 3
3 3 3 3 3 3 4 3
3 3 3 3 3 3 2 3
4 3 4 4 4 3 3 3
4 3 4 4 4 3 3 3
3 3 4 3 3 3 4 3
3 3 4 3 3 3 4 3
3 3 4 Edit 3 3 3 4 3
3 3 4 3 3 3 4 3
3 3 4 Edit 3 4 3 4 3
3 3 3 4 3
3 3 3 4 3
3 3 3 4 3
3 3 3 2 3
4 4 3 4 3
4 4 4 2 3
4 4 3 2 3
4 4 3 2 3
4 3 3 4
4 3 3 4
4 4 3 4
3 3 3 3
3 4 2 3
3 3 3 4
4 3 3 4
4 4 3 4
3 3 4 4
3 3 3 4
3 3 2 3
3 3 3 3
3 4 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
3 4 3 4
3 4 3 4
3 3 3 4
3 3 3 4
3 3 3 4
3 3 3 4
3 3 3 4
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
2 2 2 3
3 4 3 4
3 4 3 4
3 3 3 3
3 4 3 4
881