PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel Puruk Cahu Seberang Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

LEMBAR EVALUASI

UPAYA : PROMOSI KESEHATAN

WAKTU : TRIWULAN I (JANUARI – MARET 2019)
MENGETAHUI
KEGIATAN YANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA PEMECAHAN (TANDA TANGAN)
NO HASIL ANALISIS
DIANALISIS MASALAH MASALAH KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS
1 Sosialisasi SMD Sosialisasi SMD telah di Tidak ada Permasalahan Melaksanakan Survey Mawas Diri (
laksanakan: SMD ) oleh Kader Kesehatan dan
Desa Bahitom tgl.7 Jan 2019 sesuai jadwal yang disepakati.
Desa D Usung tgl.9 Jan 2019
Kel. Puruk Cahu tgl.16 Jan 2019
Desa Muara Sumpoi tgl.18 Jan
2019

2 Survey Mawas Diri Survey Mawas Diri (SMD) telah
dilaksanakan ;
Desa Bahitom tgl 8 Jan 2019
Desa D.Usung tgl 10 Jan 2019
Kel Puruk Cahu tgl 17 Jan 2019
Desa Muara Sumpoi tgl 19 Jan
2019
Tidak ada Permasalahan Melaksanakan MMD/MMK Hasil
SMD setiap desa,oleh Kepala UPT
PKM PCS,Koordinator Upaya
Promkes Pemegang Program dan
Petugas Pustu,
 MENGETAHUI
KEGIATAN YANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA PEMECAHAN (TANDA TANGAN)
NO HASIL ANALISIS
DIANALISIS MASALAH MASALAH KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS

3 MMD/MMK MMD / MMK telah dilaksanakan : Tidak ada permasalahan Menghadiri Musrembang desa dan
Desa Bahitom tgl 14 Jan 2019 Lokmin Lintas Sektor untuk
Desa D Usung tgl 21 Jan 2019 menyampaikan hasil MMD/MMK.
Kel.Puruk Cahu tgl 22 Jan 2019
Desa Muara Sumpoi tgl 23 Jan
2019

4 PIS-PK PIS-PK Telah dilaksanakan pada Ada 2 KK yang belum terdata Kunjungan Ulang untuk 2 KK yang
tgl 23 s/d 30 Jan 2019 dikarenakan tidak ada di rumah belum terdata.
Masalah ada 2 KK yang belum
terdata.

5 Pemantauan Kesehatan Pemantauan Kesehatan Anak Tidak ada permasalahan Melaksanakan kegiatan kembali
Anak Sekolah Dasar Sekolah Dasar telah dilaksanakan sesuai jadwal yang telah
pada tanggal 27 S/D 28 Maret 2019 disepakati.

6 Advokasi Tingkat - Advokasi Tingkat Desa telah Tidak ada permasalahan Melanjutkan komunikasi dan
dilaksanakan pada tanggal 28 koordinasi yang sudah terjalin
Maret 2019, dan kepala dengan baik untuk rencana
menyetujui apa yang disepekati kegiatan selanjutnya yang
bersama dan mendukung melibatkan lintas sektor
kegiatan PKM yaitu terbentuknya
kade Posbindu dan kader TB
dan Jumantik.
 MENGETAHUI
KEGIATAN YANG ANALISIS PENYEBAB RENCANA PEMECAHAN (TANDA TANGAN)
NO HASIL ANALISIS
DIANALISIS MASALAH MASALAH KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS

7 Pembinaan UKS Pembinaan UKS telah Tidak ada Permasalahan Pembinaan secara berkala
dilaksanakan pada tanggal 29 dilaksanakan.
Maret 2019 SDN BAHITOM 1
Masalah saranan untuk UKS
perbaikan.

8 Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS Sekolah SD
sekolah Telah di laksanakan pada tanggal
30 Maret 2019 SDN PCS 3
Anak siswa /siswi masih kurangnya
mengerti cara cuci tangan yang
bener.
Siswa/siswi masih belum Kujungan ulang untuk menyampai
memahami cara cuci tangan yang kan cara cuci tangan yang benar
bener dan menempel leaplet cara cuci
tangan di setiap ruangan kelas.

Puruk cahu seberang, 30 April 2019

Penanggung Jawab UKM Koordinator Upaya Promosi Kesehatan

Tri Yuliana, Amd.Keb Hendawati, Amd.Keb

NIP. 19770727 200312 2011 NIP. 19790712 200501 2 018
Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP. 19870213 201503 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel Puruk Cahu Seberang Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

UPAYA : PROMOSI KESEHATAN

TRIWULAN : I (JANUARI – MARET 2019)
MENGETAHUI
(TANDA TANGAN)
NO MASALAH KEGIATAN SASARAN PELAKSANA HASIL
KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS
1 Pada kegiatan PIS-PK Kunjungan rumah mendata Masyarakat dan KK - Koordinator Promkes KK sudah didata
ada 2 KKyang belum KK yang belum di data. - Tim Promkes
terdata dikarenakan
tidak ada di rumah

2 Pada kegiatan Kunjungan Ulang pada Siswa dan siswi SD - Koordinator Promkes Hasil kegiatan evaluasi triwulan
Penyuluhan PHBS triwulan 2 dan menempel - Tim Promkes 2
Sekolah siswa dan leaplet pada setiap ruangan
siswi masih belum kelas sekolah.
memahami cara cuci
tangan yang baik
 MENGETAHUI
(TANDA TANGAN)
NO MASALAH KEGIATAN SASARAN PELAKSANA HASIL
KEPALA
PJ UKM
PUSKESMAS

Pada pembinaan UKS

3 Saranan UKS belum Kunjungan UKS secara Kepala Sekolah,Guru - Koordinator Promkes Kunjungan secara berkala
siap berkala UKS dan siswa /siswi - Tim Promkes setiap bulan

Puruk cahu seberang,30 April 2019

Penanggung Jawab UKM Koordinator Upaya Promosi Kesehatan

Tri Yuliana, Amd.Keb Hendawati, Amd.Keb

NIP. 19770727 200312 2011 NIP. 19790712 200501 2 018
Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu seberang

dr. Sukma Ihsan Rasyid

NIP. 19870213 201503 1001