FORMULIR PENGAJUAN TAGIHAN PT RECON SARANA UTAMA (DALAM PKPU)

NOMOR PERKARA : 6/Pdt.Sus-PKPU/2023/PN Niaga Jkt.Pst

I. IDENTITAS KREDITOR
1. Data Kreditor
Nama :
Alamat :
No Telepon :
Email :

2. Data Wakil/Kuasa
Nama :
Nomor & Tanggal Kuasa :
Jabatan :
Kantor Hukum (Jika ada) :
Alamat :
:
No Telepon :
Email :

II. Informasi Tagihan

1. Sifat Tagihan : Preveren
* Cek List sesuai sifat Tagihan Kreditor Separatis
Konkuren

2. Kurs
Kurs Tengah BI (16 Februari 2023) USD Rp 15,194

3. Rincian Tagihan
Rincian Tagihan Mata Uang Mata Uang Total
(USD) (RP) (Rp)
Pokok : Rp - Rp -
Bunga (jika ada) : Rp - Rp -
Pajak (jika ada) : Rp - Rp -
Denda Keterlambatan (jika ada) : Rp - Rp -
Total Tagihan Rp -

4 Rincian Dokumen
No Dokumen Tanggal Keterangan
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
* Pilih salah satu Jenis Dokumen (A) Asli atau (C)Copy

Demikian Pengajuan Tagihan ini kami ajukan, dan dengan ini menyatakan dan menjamin kebenaran data
tersebut.
Hormat Kami,
Jakarta, .....,…........................, 2023
Yang Mengajukan

Nama :
Jabatan :