Anda di halaman 1dari 1

Registrasi Pengguna Jasa

Data Pemohon Kontak Person Penanda Tangan


UPT : Balai Besar Karantina Nama : Kelvin Samuel Anyisia Nama : Kelvin samuel Anyisia
Pertanian Soekarno Hatta Alamat : Jln tangkas 4 permai, Jabatan : Swasta
NPWP : blok q No 2 petukangan selatan , Alamat : Jln tangkas 4 permai,
Nama Perusahaan : Kelvin Jakarta selatan blok q No 2, petungan selatan,
Samuel Anyisia Telepon : 081399244527 Jakarta selatan.
Jenis Identitas : PASSPORT (tel:081399244527)
Nomor Identitas : C0009047
Alamat : Jln tangkas 4 permai
blok q No 2 petukangan selatan,
jakarta selatan.
Negara : TIMOR TIMUR
Provinsi :
Kota :
Kecamatan :
Telepon : 081382168270
(tel:081382168270)
Fax : 0
Email :
a.samuelkelvin@yahoo.com

Dokumen Pendukung

Jenis Dokumen No. Dokumen Nama Dokumen Tanggal Terbit Masa Habis Berlaku

PASSPORT C0009047 PASSPORT 06-08-2022 31-12-2099

Anda mungkin juga menyukai