& RM S/rev01/PHCM ASESMEN KEPERAWATAN (Dilsi Oleh Tenaga Keperawatan) Petunjuk : Beri tanda ( V) pada kolom yang anda anggap sesual cr a Soplt (wa, pkt_Yy-00 who Diperoleh dari: yfasien aKeluarga GOT pasien «PI pasien o Laindain ‘Caramasuk /0 Jalan tanpa bantuan » aan dengan bantuan o Dengan kursi roda 0 Dengan stretcher Asal pasien eo 0 Poliklinik cc Kamarbersalin c Kamar operasi_ Rujukan |. Status Sosial , Ekonomi/Agama, Suku/Budaya, Nilal Kepercayaan Dan Kebutuhan Privas! 1. Pekerjaan pasien : PNS/TNI/POLRI a Swasta 0 Pensiun 0 Pelajar/ Mahasiswa 0 Lain-tain : Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : a PNS/TNI/ ree 1 Pensiun o Lain-tain : Pendidikan pasien :0 TK 0 SD a SMP oSLTAc Akademi Pr sea Savana oLaintain: Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: 0 SD 0 SMP 0 stiAtademi PT Pasca Sarjana olain—tain Cara pembayaran : 0 Pyibadi o Perusahaan’ Asuransi olain-lain Tinggal bersama ‘peloras 13 Orang tua 0 Anak 0 Mertua 0 Teman oi Sendiri c Panti Asuhan ‘Panti jompo alain-lain 2, Spiritual (Agama) : 0 Islam r/Protestan o Katolik o Hindu o Budha o Konghucu Mengungkapkan keprihatian yang berhubungan dengan rawat inap : es Ya: oKetidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa. a Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual ‘a Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan. 0 Bimbingan Rohani OLain=lain:. 3. Suku / budaya : eo 4, Nilal-nilal kepercayaan pasien / keluarga: fa _o Tidak ada OTidak mau dilakukan tranfusi o Tidak mau pulang dihari tertentu_ Tidak mau imunisasi Tidak boleh menyusui (ASI) ‘0 Tidak memakan daging / ikan yang bersisik oLain— lain. 5. Kebutuhan privasi pasien : fTidak 0 Ya ‘0 Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan 13 Kondisi penyakit/ Pengobatan ‘Tidak menerima kunjungan, sebutkan Jika ada, 0 Tidak mau dirawat petugas laki-lakl /perempuan Transportasi_o Lain —lain. Dipindai dengan CamScannerRM S/rev01/PHCM I, Anamnesis : 1. Diagnosa medis saat masuk: __ HP __Oftan dats 2. Keluhan Utama:__Pasten__Mengoper en you Panat Bole Kanon 4 ober” uel . Muntah Cr) 3. Riwayat Penyakit Sekarang _aryed paw’ onan Gator, habral 6) 4, Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan : a. Pernah dirawat : p7fdak o Pernah, kapan Diagnosis medis b, Pemah operasi/tindakanserfidak Ya, kepan jenis operasi c, Masalah operasi/ pembius; on sorTidako Ya, sebutkan fdakada © Ada, sebutkan 5. Riwayat Penyakit Keluarg jak ada 0 Ada, 7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin, plavix dll) Mia © Ya, kapar 8. Riwayat Alergi: A Tidak ads 0 Ada, sebutkan 6. Obat dari rumat gunakan formulir rekonsiliasi obat 9. Nyeri Tidak ade 1a, Dengan skala nyeri :o VAS/NRS, 0 FLACSSa Wong Baker Deskripsi_ : Provokes : 0 Benturan cTindakancfProses penyakit , 0 Lain-lain, Quality — : s7Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul c Berdenyut o Terbakar OTertindih benda berat 0 Diremas coTerpelintir o Teriris Region kasi ;_OleBoman OMenyebar: 0 Tidak 0 Ya Severity 1a FLACSS, Score:_,o Wong Baker Faces, Score:_.e/VAS/NRS, Score : & a BPS Score :_ Time/ durasi nyeri :, vaangues * @ 10, Riwayat Tranfusi dgrah :s2Tidak pernah o Pernah, kapan. Timbul reaksi Tidak / Ya. 11,Golongandarah /Rh :0A OB GO GAB Rh:aPositif o Negatif 12, Khusus pasiéh dengan riwayat kemoterapl & radioterapi : Tidak pernah a Pernah, kapan Sudah berapa kal terakhir : b. Carapemberian —: 0 Melalui Suntik co Melali Jika ada keluhan nyeri —— Janjutan dan intervensi fus 10 Melalui oral / minum . Riwayat radioterapi: 0 Tidak pernak ca Pernah, kapan berapa kali d. Efeksamping =a Mual co Muntah a Jantung berdebar o Pusing c Rambut rontok a Laln-lain, 13.Riwayat merokok 4 Tidak Ya, jumlah/hari Lamanya, : Dipindai dengan CamScannerRM S/rev01/PHCM 214, Riwayat minum minuman keras : afidak av, jens, Jumlah/harl, 15. Riwayat penggunaan obat ea ‘OYA, jenis. Jumlah/hart. 16. Riwayat Pernikahan :c Belum menikah s2Menikah, Lama menikah:____Perntkahan keberapa:__ ML, Pemeriksaan Fisk 1. Keadaan Umum: Tampaktidaksakit © Saki ringan on setang 10 Sakit berat 2. Kesadaran ‘Compos mentis 0 Apatis o Somnolen o Sopor © Soporcoma a Coma 3. GCS iE. 4 m__lo. v= 4, Tanda Vital: TD No mmHg, Suhu 26_¢, Nadi : 9 x/mnt, Pernafasan ; 20 x/ mnt 5. Atropometri :BB____ke,TB_ om, LK__em,LD___cm,LP:__cm 6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi Pengkajian Hasil Pemeriksaan Persistem/ fungs! ‘Sistem Susunan | Kepala ;QTAK a Hydrocephalus c Hematoma 0 Mikrocepalus o Lain-lain, = Ubun“ubyn s2fDatar © Cekung co Menonjol c Lain-ain way ‘Asimetris o Bell's Palsy & Kelainan kongenital : Leher /5 TAK Kaku Kuduk o Pembesaran Tiroid c Pembesaran KGB coketerbatasan gerak 0 La Kejang lak cAda, Tipe, Sensorik idak ada kelainan cSakitnyeri co Rasa kebas ‘Motorik /OTAK cHemiparese o Tetraparese ‘Sistem Pengiihatan/ | Gangguan penglihatan E KD Minus o Plus a Buta a Posisi mata Plnaiecnics Pupil “pie aAnisokor Kelopak Mata tyATAK = Edemac Cekung 0 Lain-lain. Konjungtiva TAK “ oc Anemis 0 Konjungtivitis 0 Lain-tain, Sklera Sh literik co Perdarahano Lain-lain, ‘Alat bantu penglihatan: pidak a Ya Mata palsu a Kaca mata ‘a Lensa kontak ‘Sistem O/ZAK G Nyerl OTull o Keluar cairan o Berdengung 0 Lain-laln Pendengaran fenggunakan alt bantu pendengaran: Tak Ya Sistem Penciuman Jo TAK o Asimetris c Pengeluaran calran o Polip o Sinusitis a Epistaksis a Lain-tain, ‘Sistem Pernafasan | Pola napas yA Normal o Bradipneu c Tachipneu o Kusmaull a Cheyne stokes (Blot co Apnea a Laln-lain Retraks! ro TidakoYa,, Dipindai dengan CamScannerRM S/revo1/PHCM Jatidak ova ‘NCH Jenis pernafasan “SerBada a Perut o Alat bantu napas, sebutkan, lama napas “grea Tidak teratur ‘Terpasang WSD LpSiibak Ya, Produksi Kesulitan bernapas “Tidak o Ya, jika ya : 0 Dyspneu a Orthopneu a Lajn-ain Batuk dan sekrest lak Ya, jika ya: co Produktif c Non produktif Warna sputum Ze Putih a Kuning o Hijau o Merah Suara napas 6 yesikuler o Ronchi o Wheezing o Kreckles Perkusi ne Hiper sonor co Redup ‘Sisters ‘Warna kulit Normal a Kemerahan a sianosis 0 Pucat & Lain-lain Kardiovashuler/ | ciubbing Fiiger 7 4Tidak oY — Nyeridada g/fdak’ oYa, sebutkan Denyut nadi7/Jeratur 0 Tidak teratur Sirkulasl : 7SAkral hangat a Akral dingin c Rasa kebas c Palpitasi 1 Edema, lokas! Pulsas! : © gat = olemah oo Laimtain crt: Ape 2Mdetik o>2 detik BunyiJantuy Satie 0 Murmur a Gallop ‘Sistem Pencarnaan | Mulut ;SJAK Stomatitis c Mukosa kering ciLain-lain. Gigi eo a Karies o Tambal a Goyang 0 Gigi palsu Lain-tain. Udah y2/Bersih c Kotor 0 Lain-tain Tenggorokan: ATAK cHiperemis . a Pembesaran Tonsil a Sakit menelan ‘Abdomen a TAKa Lembek a Distensi c Kembung c Asites « hepatomegali + aSplenomegali pAlyeri tekan/lepas, lokasi_@erut karan baw ‘Ada benjolan/ massa, lokasi Peristaltik ws ‘0 Tidak ada bising usus 0 Hiperperistaltik Anus :AK 4 Atresia Ani co Haemoroid a Fistula 0 Lain ~ lain. em Konstipasi_o Melena_ Inkontinensia alvi a Colostomy a Diare Frekuens! hari Sistem Kebersihan : rsih_ Kotor =o Bau OO Lain-lain Genktourinaria | Kelainan : TAK c Hipospadia a Hernia o Hidrokel c Ambigous ‘a Phimosis 0 Lain-lain-. BAK: TAK —cAnuria 0 Disuriac Polluria o Retensi rin, ‘ankontinensia urin co Hematuri a Urostomy, Warna Palpasi —: _ATAK,a Ada kelainan, Perkusi ene uNyeri ketok, lokasi rs ‘Sistem Reproduks! | Wanita Menarche : umurI2 th, Siklus haid _29 hari, Lama hald : Thari, HPHT. Gangguan hald: #fAK aDismenorhe oMetrorhagi aSpotting olaln-ak | Dipindai dengan CamScannerRM 5/rev01/PHCM Penggunaan alat kontrasepsizl Tidak © Ya, sebutkan, payudara tax ‘aBenjolan coTampak seperti kultjeruk a Lain-lain Puting usu: _c:menonjol/lecet/masuk kedalam, ASIsudah keluar/belum, _oKeluar darah/cairan Tanda— tanda mastitis: Bengkak aNyerl aKemerahan pATdok ada Uterus :TFU. Kontraksi uterus : keras /lembek Lakitakt Sirkumsisi oTidak —aYa Gangguan prostat; Tidak Ya Laindain : ‘Sistem integumen | Turgor Balk, elastis 0 Sedang ‘0 Buruk ‘Warna we Ikterik © Pucat Integritas : 2-Ctuh © Dekubitus © Rash/ruam os Ptekiae Kriteria ristko dekubitus :c Pasien immobilisasi c Penurunan kesadaran 1 Malnutrisi o Inkontinensia uri/alvi o Kelumpuhan 10 Penurunan persepsi sensori : a kebas Penurunan respon nyeri (Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan ‘menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale) ‘Sister Pergerakan sendi iE ‘Bebas Oo Terbatas seen Kekuatan otot hj paik 0 Lemah 0 Tremor Nyeri sendi “Goss 0 Ada lokasi, Oedema ‘9 idak ada © Ada lokasi Fraktur fA Tidakada 0 Ada lokasi_ Parese jf Tidak ada 0 Ada lokasi_ Posturtubuh “: a Normal a Skoliosis a Lordosis 0 Kyphosis Sistem Endokrin | Mata jf JAKOBophtalmus O Endophtalmus Metaboli Leher DPembesaran kelenjar tiroid Z IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik +. Kognitit /orientasi penuh o Pelupa 0 Bingung. - 2. Motorik ‘a. Aktifitas sehari-hari : f Mandiri o Bantuan minimal c Bantuan sebagian o Ketergantungan total b. Berjalan (ak ada kesulitan 0 Perlu bantuan a Sering Jatuh © Kelumpuhan 1 Paralisis « Deformitas o Hilang keseimbangan . Riwayat patah tulang:__o Lain— lain, Dipindai dengan CamScanner3. 4, RM S/rev01/PHCM. d. Alat ambulan Walker oTongkat =o Kursiroda_ 0 Tidak menggunakan e. Ekstremitas atas idak ada kesulitan © Lemah f. Ekstremitas bawah FAK oVarises 0 Edema ‘Tidak simetris_ o Lain lain, Kemampuan reneaciesai 765 lak ada kesulitan a Ada, sejak__—=— a Lain-lain h. Kemampuan koordinasi 40 Tidak ada kelainan o Ada masalah:. 1. Kesimpulan gangguan fungs el (konsul DPIP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapl 0 Tidak (tek perlu konsul DPIP ) Pengkajian riko pasien Jatuh 2. Risiko Jatuh Humpty Dumpty GRisikorendahO-6 —GRisiko sedang 7-11 co Risiko Tinggi 2 12 b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif) Risiko rendahO-24 sffsiko sedang 25-44 a Risiko Tinggi 2 45 . Risiko Jatuh geriatri (usfa > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring) DO-SRisikorendah — 6-16Ristkosedang a> 16 Risiko tinggi Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan a. Status Mental :p-Orientasi_aTidakada respon cAgitasi aMenyerang 0 Kooperatif a ‘Gtetargl a Disorientast:.0 Orang oTempat 0 Waktu b. Penggunaan restrain : 0 Tidak 12 Ya, alasan :c Membahayakan dirisendiri_ a Membahayakan orang lain (© Merusak lingkungan /peralatan 0 Gaduh gelisah 1a Pembatasan gerak © Kesadaran menurun o Pasien geriatri dengan keterbatasan Jenis restraint :0 Mekanik_c Farmakologi o Psikologi_c Penghalang c Pengikatan o Lain-lain Psikotogls ‘Status psikologis : 0 Tenang pCemas 0 Sedih 0 Depresi co Marah o Hiperaktif o Mengganggu sekitar Blaindain Kebutuhan pendidikan / kemunikasi dan pengajaran a. Bicara “phe © Tidak gangguan bicara sejak b. Bahasa sehari-harf: c Indonesia 0 Daerah, CB Inggris aktif/ pasif a Lait hain, . Penerjemah ius Ya, Bahasa Obahasaisyarat Ya 0 Tidak i) dd. Hambatan belaja:a Tidak a Yan Bahasa co Cemas o Kognitif a Pendengaran c Emos! ‘CO Hilang memori co Motivasi buruk o Masalah penglihatan o Kesulitan bicara e Menulis c Diskusi a Mendengar 0 Demonstrasi o Membaca c Audio/visual f. Pasien atau keluarga menginginkan informasl / bersedia: p&érsedia_o Tidak atau keluarga menginginkan informasl tentang sp-Foses penyakit j2*Térapi atau obat ~ lutrisi o Penggunaan alat medis p/indakan sManajemen nyeri oFéncegahan risiko jatuh oLain—lain h. Perencanaan Edukasi:_- key, fine don Guwber YY Unbik Mimerhakorr (nbyttes, = Pieter ngsemasi tentang nyeri Sper penythalo nyer’, Ferwpe lous yer ton Tatorang J Dipindai dengan CamScannerRM 5/rev01/PHCM SKRINING GIZI OLEH PERAWAT Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS ~ 2002) ‘Skor No }_ Kriterla oi zs 1 Penurunan BB sebesar> 5% Tidak o Va, jika ya dalam kurun waktu 3 bulan terakhir{ skor 1), 2 bulan (skor2) , 1 bin{skor 3) 0 2] ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : a Tidak a Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ), 75% ( skor 3) Bila ada indikasi keduanya pillh skor tertin '3_| Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : Tidak Va, 0 4__| Usia pasien < 70 tahun ( skor 0) 70 tahun { skor 1) Total skor Risiko Nutrisi: Tidak (Total skor 1-2) _ Ya ( Total skor ® 3), lanjutkan asuhan gizi oleh abi gizi Anak ( Berdasarkan STRONG ) No ‘Aspek Vang Dinilal Tidak] Ya 1_| Apakah pasien tampak kurus 0 [2 2 | Penurunan BB selama 1 bulan terakhir 2{ berdasarkan penilalan obyektif data BBbila | 0 | 1 ‘ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi $ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bin terakhir) 3 | Apakah terdapat kondisi salah satu diare 2 5 kall /harl, muntah 23 kali/ hari & ofa asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 4 | Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami o [2 malnutrisi? Total skor Risiko Nutrisi :c Rendah { Total skor 0) o Sedang ( Total skor 1-3 )o Tinggi ( Total skor 4-5), Risiko ‘sedang dan tingg| lanjut asuhan gizi oleh abil gizi DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN ‘Nyeri Okeselamatan pasien OTumbuh kembang ONutrist OPola Tidur OSuhu Tubuh OPerfusi jaringan OEliminast G Mobilitas/aktifitas C Pengetahuan/komunikasi ClJalan nafas/pertukaran gas Konflik peran Dintegritas kulit 0 Perawatan diri Oi Keseimbangan cairan dan elektrolit Oinfeksi OPola nafas Cain = lain RENCANA KEPERAWATAN : a_latstan Pruglejion nye Secare_komprehensig frrvtasut lebasy durasi , frebwensi tyre, Chservasiveaksi nevtebal deci rasa nyart 3.__Ajarkan Lenfang Lehhnik nem fatmabelegi 2 telaksas; , Lewpas haw 4_Dedkon Amdgett Uhl Wengureng’ yer: 2 1 di 10 Dipindai dengan CamScannerRM S/rev01/PHCM 5. PERENCANAAN PERAWATAN INTERD FERAL ' 1. Diet dan nutrist :UTidak ova:__ ME 2. Rehabiltasi medik Efidak Oya: . Farmasi :OTidak ay 4, Perawatan luka : Tidak ie 5. Manajemen nyeri Tidak i 6. Lainlain ‘ila oY. PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING. Pasien dan keluarga djelaskan tentang perencanaanpplang:0 Tidak o Ya lama perawatan rata- rata : hari, tanggal_rencana pulang : Oy (ie. 203 Jka tidak masuk dalam kondisi khusus edukasl yang diberikan sebagai berikut : 10 Perawatan diri/ personal hygiene co Perawatan nifas/ post SC 10 Perawatan luka 1 Perawatan bay } 1G Pemantauan pemberian obat 1 Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care ) @ Perawatan payudara 1D penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah @ Pemantauan diet Blain -lain Bila salah satu jawaban * Ya “ dari kriterla perencanaan pulang dibawah inl, maka akan dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi khusus . . 1. Geriatri ava ara 2. Umur > 65 tahun Ova @fidak 3. Keterbatasan mobilitas DYa OTidak 4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dil)jaYa O Tidak 5, Pengobatan lanjutan (DM, TBCJantung, kemoterapi dll) Ya eiTidak 6. Bantuan untuk melakukan aktifitas seharl-hari DYa Tidak Asesmen transportasi 1. Transportasi pulang :a Mandir c BerjalanO Dibantu sebagian_O Dibantu keseluruhan ) 2. Transportasi yang digunakan : @Kendaraan pribadi (mobil) beroda dua ) C Mobil ambulance 4 0 Kendaraan umum sebutkan Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian ‘Verifikas! DPJP_ Tanggal;_ 4 pa 10° setesat 2p faa rit vertias ce ee hell! Tanda Tangan dan Nama Jelas “Tanda Tangan dan Nama Jelas Rev. 5, Januari 2017 a Dipindai dengan CamScannerRM 15/PHCM Rumah Sokit —— Prima Husada ME ee Oe oe Tellahie sh. 07-7978 Cy Cipta Medan NORM : 133880 “© ASUHAN GIZI DEWASA Tanggali GO7 07 #aad Diagnosamedis: sus? affeadrertre 1_ASESMEN GiZI ‘AAntropometii: 3B Te e TIndeks Massa Tubuh = BB dalam kg dibagi (TB dalam meter)* ac) 18 em a a uA : om IMT: (Orang =<18,5, #ehmal = 185-25 Tinggi Lutut : cm Gerweight = >25-27, Chesitas => 27 B. Biokimia: M8. toe C Klinis/Fistk: wien y +70 1OY 7 92 SUI 1 Apart tka oPerar) 68 Ara D. Riwayat Gizi: WaRGn tidak derabot, 11h Pienyuka) O)ahan Mananan Heng berbentux mie, menyuees Plakanen Yong dercentan aan Pe das Zat Giai Total Asupan Perhitungan Kebutuhan : SMRS Kebutuhan | % Energi (kkal) 1397 Protein (gram) a ie Temak (gram) Pi Karbohidrat (gram) 2e7 . br E, Riwayat Personil Zz is Jalan Stasiun No, 92 Kel, Belawan Bohagio Kee, Medan Belawan 20813 Kota Medan ~ Sumatera Ura rspelabuhangpeindol.coid Dipindai dengan CamScannerUl, DIAGNOSIS GIZI / MASALAH Aiipen Pela “PIkan eee Ltdok Lermbang Kebntnan Pada Motor Yong sevang bePot tegen 8, ee Alenda) Sengnq Ser horton WL INTERVENSI GIZI Ont) FOL Poe, 0s er Kkal “+4, 289 ram P, Z & ram 1 8 orem Sk 5 8% whame oe fonck IV. MONITORING DAN EVALUASI A fe pan ofa Makan Povvbahon fir Patten Pirvbebon food tab vormo 2 ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas Ahli Gizi 4. ( Pea Geary ) Jalan Stasiun No. 92 Kel. Belawan Bahagia Kee. Medan Belawan 20413 Kota Medan ~ Sumatera Utare ‘spelabuhan@pelindol.co.id > Dipindai dengan CamScanner