Cek List Rekomendasi SIPA 2021
Cek List Rekomendasi SIPA 2021
Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016
Ketua
PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU
Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No.KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat/Tgl/lahir :
Alamat (ktp/domisili) :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
No.STRA :
Masa Berlaku s/d :
No.Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku s/d :
Pekanbaru,..................2021
Pemohon
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Pekanbaru,…..........2021
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …. dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari &Jam
Alamat Praktik Praktik
Apoteker
1
PEKANBARU, 2021
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Pekanbaru,…..........2021
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Yang membuat pernyataan,
................................................ ...................................................
PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK
Nama :
TTL :
Alamat :
Alamat sarana :
Pekanbaru, 2021
Yang menyatakan,
Materai 10.000
...........................
PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK
Nama :
TTL :
Alamat :
Alamat sarana :
Pekanbaru, 2021
Yang menyatakan,
Materai 10.000
.............................
PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS
Nama :
TTL :
Alamat :
1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak / sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun. *coret salah satu
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.
Pekanbaru, 2021
Yang menyatakan, Mengetahui PSA
Materai 10.000
PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS
Nama :
TTL :
Alamat :
1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun.
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.
Pekanbaru, 2021
Yang menyatakan, Mengetagui PSA
TTD/CAP BASAH
10.000
PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008
PENGURUSCABANG
KOTAPEKANBARU
Nama :
TTL :
Alamat :
Alamat sarana :
Pekanbaru, 2021
Yang menyatakan,
.............................
CONTOH SURAT KUASA
Nama :
No.KTP :
TTL :
Alamat :
Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima
Kasih
Pekanbaru……..
Materai 10.000
(Memberi kuasa) (Yang diberi kuasa)