Jambi, 07 februari — 2023 NO. Lampiran Perihal : Permohonan Pengajuan Rekomendasi Untuk pengurusan SIP TTK Kepada Yth, Ketua Pengurus Cabang PAFI Kota Jambi Die Jambi Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendspatkan Surat Rekomendasi dar Ongonisasi Profesi sesuai Peraturan Pemerintah No, $1 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Permenkes No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi Izin Praktik dan lain Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan dat-daa sebagai brikut Nama Lengkap Area Mee Tempat,Tanggal Lahir Jenis Ketamin Lulusan Tahun Lulus Alamt Rumah Rereen: Nomor HP ‘Untuk melaksanakan Praktk/kera di ‘Nama Sarana Kefarmasian :... AOA. .O8, Fares, ‘isase SSE £0. Syamwuddin Ke.\e P4039. Kel Nour Nuapurai Som ‘Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan : Surat Perjanjian Kerjasama Surat keterangan bekerja dari Pimpinan sarana pelayanan Fe. Ijazah terakhir yang dilegalisir I lembar Fe, Surat Sumpah TTK I lembar Fe, STRITK 1 lembar Fe. Sertifikat Kompetensi dilegalisir 1 lembar Fe. KTAN (bila dalam proses melampirkan surat keterangan pemrosesan KTAN dari PC atau PD setempat. lembar Fe, KTP | lembar i. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar Demikian atas pethatian dan perkenaannya kami ueapkan terima kasi. Pemohon, oy Diva Melvin, $: FarmPERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA ( PAFI) CABANG - KOTA JAMBI Sekretariat J H. Zainir Havis No. 03 Kota Baru Kota Jambi CINSTALASI FARMASI DINKES KOTA JAMBL NJIAN [A SAMA NO. /Dpe.PAFI/KOTA/ — /2023 Berdasarkan Surat Keputusan Organisasi Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Provinsi Jambi, Nomor : kep.001/PD-PAFI/Jambi/XI/2017, tentang standar gaji Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) di Provinsi Jambi Sesuai dengan pasal 2 di sebutkan, seluruh Tenaga Tenis Kefarmasian (TTK) yang berkerja penuh di Apotek, PBF ataupun yang berkerja sebagai Penanggung Jawab PAK, Toko | Obat, dan Toko Alkes, wajib melakukan kerjasama dengan pemilik sarana sebelum melakukan kerjasama kerja dan komponen yang mengikat. | ‘Yang Bertanda Tangan di Bawah ini: 1, Nama (Pemilik Sarana) : Desilawats ‘Tempat Tanggal Lahir —: {ubyu Nuwy, 10 -12-!5#7 Pendidikan Terakhir — : giv wevidenary | Jenis Kelamin ferenguan | Alamat Bh Baty Wa | Agama + (stan Alamat 3 Bateman NO.KTP/ SIM 150809 sone T70c03 Telepon 09 22.89072424 (disebut sebagai pihak pertama) 2. Nama (TTK) Dinda Melvia Tempat Tanggal Lahir : Cami, \9 Marek 2000 Pendidikan Terakhir $1. Parsi Jenis Kelamin = Para Agama (iam ‘Alamat + fom. Gonda 5,81 owe, Magy Hagel, Bat NO.KTE/ SIM # 1541075903000021 Telepon 081920592504 (disebut sebagai pihak kedua)PASAL1 MASA KERJA Ayat1 PIHAK PERTAMA menyatakan menerima PIHAK KEDUA sebagai karyawan «di Apotek/-R5/ Klinik/ PBF/ Toke-Obat/ Alkes__DS Forma yang berkedudukandi__J)- $k FO _Syahiuddin _Wois Pr 029 Kel Mayan Manysti_, Serbs dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesediaannya Ayat2 Perjanjian kerja ini berlaku dan terhitung sejak tanggal 44 2%hiansampai bberakhir masa kerja, Ayat3 Selama jangka waktu tersebut masing-masing pihak dapat memutuskan hhubungan kerja dengan pemberitahuan secara tertulis minimal tiga pulu hari sebelum masa akhir kerja. Ayat 4 PIHAK KEDUA sebagai karyawan bersedia mengurus SURAT IJIN BEKERJA dengan bantuan PIHAK PERTAMA PASAL2 ‘TATA TERTIB PERUSAHAAN Ayat 1 PIHAK KEDUA menyatakan Kesediaannya untuk mematuhi serta mentaati seluruh peraturan tata tertib perusahaan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA. Ayat2. Pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut di atas ‘mengakibatkan PIHAK KEDUA dijatuhi: 1. Skorsing, dapat 2, Pemutusan Hubungan Pekerjaan (PHK), 3, Hukuman dalam bentuk lain dengan merujuk kepada Peraturan Pemerintah yang berlaku,PASAL3 JAM KERJA Ayat 1 Berdasarkan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku, jam kerja efektif perusahaan ditetapkan tujuh jam setiap minggu dengan jumlah hari kerja enam hari, Ayat2 Jam kerja jka berlaku satu sift, jam masuk. sampai___ Bila berlaku dua sift,jam masuk01@sampai 100 dan 40%ampai 22-00 Bila berlaku tiga sift/ empat sft, jam masuk___sampal sampai sampai sampai, PASAL4 PENEMPATAN, TUGAS, DAN TANGGUNG JAWAB ‘Ayat 1 PIHAK KEDUA akan bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Apotek/ -RS/-Klinik/ PBF/ Toko Obat/ Alkes DS arma ayat 2 PIHAK KEDUA menyatakan kesediaan dan berkewajiban untuk melakukan aktivitas sebagaimana jabatan yang telah ditentukan tersebut. Ayat3 PIHAK PERTAMA berhak menempatkan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugas dan pekerjaan lain yang oleh PIHAK PERTAMA dianggap lebih cocok serta sesuai dengan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA, dengan syarat masth tetap berada di dalam lingkungan Apotek/ 887 #inik/ PBF/ Foker ‘Obat/ Atkes 0S Four?PASALS GAJL POKOK DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN Ayat PIHAK PERTAMA harus memberikan gaji pokok kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp (UMR JAMBI) ,-( 2:$02:02.. Rupiah ) setiap bulan yang harus dlibayarkan PIHAK PERTAMA pada tanggal terakhir setiap bulan Ayat2 Selain gaji pokok, PIHAK KEDUA juga berhak mendapatkan tunjangan tunjangan sebagai berikut: 4. Tunjangan Transportast /bulan 2. Tunjangan Vang Makan / bulan 3, Tunjangan Hari Raya 4.Tunjangan Kesehatan 5. Imialan jasa/ Bonus sebesar yat3 Pembayaran tunjangar-tunjangan tersebut akan disatukan dengan pembayaran gait pokok yang akan diterima PIHAK KEDUA pada tanggal yang ditentukan setiap bulan. PASAL6 LEMBUR sAyat 1 PIHAK KEDUA diaruskan masuk kerja lembur jka tersedia pekerjaan yang harus segeradiselesatkan atau bersifat mendesak (urgent). Ayat2 Sebagai imbalan kerja lembur sesuai ayat 1, PIHAK PERTAMA akan sembayar PIHAK KEDUA sebesar Rp 20.000,00setiap jam lembur. yat3 Pembayaran upah lembur akan disatukan dengan pembayaran gai yang akan diterima PIHAK PERTAMA pada tanggal trakhir setiap bulanPASALT curt AyatL Hak cuti timbul setelah PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah memiliki masa kerja minimal \4ahan(_V_bulan) Ayat2 Jika telah mempunyai masa kerja seperti ayat 1 tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA akan mendapatkan cuti selama, (12 __ hari) setiap tahun, ‘Ayat3 Sebelum melaksanakan cuti, PIHAK KEDUA telah mengajukan permohonan terlebih dahulu secara tertulis, selambat-lambatnya 3 ( Tiga ) hari dengan mendapat pengesahan berupa tanda tangan dan jjin dari atasan langsung yang bersangkutan, PASALS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) ayat 4 Dengan memperhatikan Undang-Undang dan Peraturan Ketenagakerjaan yang berlaku, PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA Karena pengingkaran perjanjian in. Ayat2 Jika terjadi Pemtusan Hubungan Kerja (PHK), maka PIHAK PERTAMA harus mengembalikan Surat lin Bekerja sesuai PASAL 1 AYAT 4 Ayat 3 PIHAK KEDUA juga diaruskan menyelesaikan hal-al yang berhubungan dengan administrasi keuangan, seperti hutang atau pinjaman yang dilakukan PIHAK KEDUA.PASAL9 PENGUNDURAN DIRI Ayat 1 Jika PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara bail cbaik, maka PIHAK KEDUA berhak menerima uang gai, tunjangan, dan lembur sesuaidengan jumlah hari kerja yang telah dijataninya, Ayat 2, Pengunduran diri secara baik-baik diperlihatkan dengan cara-cara sebagai berikut: 4. PIHAK KEDUA telah mengajukan surat permohonan penguncuran dri seswat Pasal 1 ayat 3 perjanjan in 2, PIHAK KEDUA tetap melaksanakan tugas dan kewajibannya hingga batas ‘waktu pengunduran dirinyaberla, 3. PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang:barang yang dipercayakan kepadanya dan juga telah menyelesaikan admnistrasi kevangan yang harus diselesaikannya seperti yang tertulis dalam Pasal 8 ayat 3 perjanjian ini, 4, PIHAK PERTAMA mengembalikan atau menyerahkan berkas yang sesuai PASAL 8 AYAT 2 yat3 PIHAK PERTAMA dengan kebijakannya dapat meminta PIHAK KEDUA untuk meninggalkan perusahaan lebih awal dengan pembayaran penuh selama 30 (Tiga puluh hari tersebut hari tersebut. PASAL 10 BERAKHIRNYA PERJANJIAN Selain seperti yang tertulis dalam Pasal § ayat 3 perjanjian ini, perjanjian kor ini akan berakhir dengan sendirinya jika PIHAK KEDUA meninggal dunia, PASAL 11 KEADAAN DARURAT Perjanjian kerja ini batal dengan sendirinya jika Karena keadaan atau situast ‘yang _memaksa, seperti : bencana alam, pemberontakan, perang, huru-hara,Kerusuhan, Peraturan Pemerintah atau apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak mungkin lagi untuk diwujudkan, PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ‘Ayat Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Ayat2 Apabila dengan cara ayat 1 pasa ni tidak tercapal kata sepakat, maka kedua bela pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dilakukan ‘melalui prosedur hukum, dengan memilih kedudukan hukum di Pengadilan Negeri Jambi PASAL13 PENUTUP Demikianlah perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap tiga asli dan tembusan bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama, Satu dipegang oleh PIHAK PERTAMA, untuk PIHAK KEDUA, dan satu lainnya untuk PAF! Jambi, 07 Febnad 1023 Pi Pihak Kedua fat Sah wide Mengetahui, Fasilitator/Pafi Kota Jambi Susanti.SFarm NIAN. 1571 01101992 2 056852HAL : Surat Keterangan Yang bertanda tangan di bawah menerangkan bahwa jpoteker penanggung jawab Apotik DS Farma Nama Dinda Melvia Profesi Asisten Apoteker TT + Jambi, 19 Maret 2000 Wisuda 19 November 2022 Alumni: Sarjana $1 Farmasi, Stikes Harapan Ibu Jambi No. Ijazah : 482012022000127 Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah bekerja di Apotik DS Farma dari tanggal 14 2 s/d sekarang. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat Agustus 2 digunakan sebagai mestinya. Jambi, 93 Februari 2023,Lay SHI.21-004769, YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN IBU JAMBI menyatakan banwa : Dinda Melvia : 1571075903000021 lambi, 19 Maret 2000 ENGESAHKAN FOTOKOP! SESUAI DENGAN ASI Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Pokok Mahasiswa Tahun Masuk Tanggal Kelulusan 27 Agustus 2022 Telah menyelesaikan studi dan memenuhi segala persyaratan Program Pendidikan Sarjana pada Program Studi Farmasi, oleh karena itu kepadanya diberikan Ijazah Strata Satu (S-1) dengan sebutan gelar : Sarjana Farmasi (S. farm.) beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. Jambi, 19 November 2022 Ketua, Ketua Program Studi, M.Kes apt. mala Dewi, $.Farm, M.Farm NIK. 20001001 19530610 001 NIK. 20130230 19871005 038 H. Subakir, SKM, M.KesPERNYATAAN SUMPAH / JANJI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Nomor :018/PD. AFIJAMBUXIL2022 Pada hari ini, Sabtu, Tanggsl Dua Puluh Empai Bulan Desember Tahun Dus Ribu Dua Puluh Dua , saya yang bertanda tangan dibawah ini DINDA MELVIA, S.Farm | erdasarkan Undang ~ undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang temiga Kesehatan, dengan ini menyatakan {elah bersumpah dibadapan saksi~ saksi dengan lafal sebagai berikut “DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH / BERJANJI ” 1. Bahwa saya sebagai TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN akan melaksanakan tugas don tanggung Jawab saya dalam melakukan praitik dan pekerjaan kefarmasian dengan scbaik-baiknya menurut ‘Ketentuan peraturan perundang-undangan ; | Bahwa saya sebagai TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN dalam melaksanakan tugas, selalu berdasarkan kemanusigan dan tidak akan membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan, bbangsa dan agarsa ; Bahwa saya sebagai TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN dolam meleksonakan tugas akan ‘merahasiakan rahasia kedokteran dan rahasiaKefarmasian sera segala sesuatu yang saya ketahui Karena praktik stat pekerjean kefarmasian dan Kellman saya sebagai Tenaga Teknis Keftemasian, kecualijika sdimiota pengadilan untuk keperluan kesaksian: ‘Bahwa saya sebagai TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN dalam melaksanskan tugas azan membina kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teinan sejawat; Semoga Allah memberikon kekuatan kepada saya Yang Bersumpah Pengambil Sumpah ‘Wall Ketua II Pengurus Persatuan Abii Dacangsy DINDA MELVIA,S.Farm sunmehticrdHo APrATMOKo, i NIANI9TLAN1O1973::035877 Ketua PD.PAFI Rohaniawan Agama Istam - —— Yrx—_ “ 7 HALIK ASHARISE, ROO] SETYAWAN, MSI IAN, 1571.10011976.1.064346 ‘NIP. 197502172006041002“| PEMERINTAH PROVINSI JAMBI S DINAS KESEHATAN ar {Aerio Tl Fr Te 0 A SSA oN JAMBL ® Se SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN @ G (STRITK) yh Berdasarkan Persturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentan; Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 889/Menkes/ tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, Maks — Sn & Tempah Peat saeco cx ee Semana AY pte Pron Pena STRTTK. sen oi Kcesean dengeanomor regis: @ 20000319/STRTTK/15/2022/228 oy Kepadanya diberikan kewenangan untuk melaiukan praktik kefarmasian sebegai Fi Tenaga Teinis ‘Kefarmasian i sluruh' Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ee “ae Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasin ini berlake selamsa 5 (Lima) ‘tahun sampai dengan tangg~! 19 Maret 2028 4 DITETAPKANDI:1A MB er PADATANGGAL:I? Januar 2003 Q¥ “{KEPALA DINAS| dr. MHD FERY KUSNADESD.C Pembina TK.I NIP. 19750525 200212 1 002 1 WPM SQV QNE, SONSa — me, reat IA zeait-g PERSATUAN AHLI FARMAS! INDONES SERTIFIKAT KOMPETENSI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN 22, 043949 CERTIFICATE OF COMPETENCE FOR PHARMACY TECHNICIAN No: 15.369 /PP.PAFWXII/2022 PENGESAHAN Diberikan Kepada / SESUAI DENGAN ANA This is to Certify that Nama /Name 2 Dinda Melvia, S.Farm Jenis Kelamin /Sex : Perempuan Jambi, 19 Maret 2000 Institusi Pendidikan / Sekolah Tinggi Iimu Kesehatan Harapan Thu Nomor ljazah /Diploma + 482012022000127 Tanggal Wjazah /Diploma Date + 19 November 2022 Kompetensi /Competence 2 SL Farmasi eutical Practice for 5 ( five Sertifikat Kommpetensi ini berlaku sampai: 19 Maret 2028 Certificate of competence valid Ketua Umum Pengurus Pusat Sekretaris Jenderel Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Chairman of Indonesian Pharmacy Te nesian Pharmacy Technician Asso: ae Jakarta .. | V baal anu Purwanto Hendro Tri PancoroIGMAL ATO 8105-66-50 rs TGMAL levIVOAF I@MAL ATOX ASOO0DEOPeTOLTad = AIM 5 AIVJ3M AQUI ~ 9008 £0-€! IGMAL ~ O: dew0 40D MAUSMSARG- VIS: 4048 ADIT AGUAAD MUASI9 = 2s.ou O0DiErO = TARUDMAM OUAYAM > OLARAS MAJA ~ MAL2t WIWAY MUJ3G > AW2I2AHAM\AALA 139 iw UGIH NUMU32 aman wile J igTaeqmeT nimsiax zine temslA - WAITR Besley nglemoo6y smapA rsriweded ate nesjreted nemepansp wor BOpMH wished@prvana °° . Kiri Uang Rp6O.000 ke PERSATUAN AHL FARMASIIN - BRI+---4535 KEIM UANG Total Bayar Rp6O0.00CO Motode Pempayarn Saido DANA Detail Penerima Detail Transaksi . lurang anggota dinda metvi @ tahun 2023 ID Transaks 202307071012141001010 0166667376 ) Pesanan Merchant +++ 4595 @ Periu bantuan DIANA? enat