PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA apenzanntnSpance panini Jalan Kaliurang Km 17 Sleman, Telepon: (0274) 895143, 895297, Faksimile: (0274) 895142 Laman: gthasia jogjaprov.go.id, Surel: grhasiamentalhospital@joajaprov.ao.id Kode Pos 55582 SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN PASIEN ‘Saya mahasiswa praktik yang bertanda tangan di bawah ini: New Pini Adela Prati! NIM 5223203080 \ Institusi :Oniversitas end: A. Yeai soayetor ° Periode Praktik 220 Maret - 08 Apel 20r Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1, Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Klinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan melaksanakan tugas saya sebaik-baiknya menurut tata tertib dan aturan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan. 2. ‘Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Klinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta dalam melaksanakan pelayanan kepada pasien dan dalam pembelajaran praktik Klinik tidak akan membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan, bangsa dan agama. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Klinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta akan selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak kerahasiaan pasien dalam memberikan informasi yang terkait dengan identitas individu dan sosial pasien. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik klinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta tidak akan menceritakan kepada siapapun segala yang berhubungan kerahasiaan pasien kecuali dalam proses pembelajaran. 5. Bahwa saya mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik Klinik di RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta tidak akan mengutip sebagian atau seluruhnya [si rekam medis untuk badan-badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang- undangan yang beriaku. Bahwa apabila saya melanggar pemyataan ini saya bersedia menerima sanksi dan dikembalikan ke institusi pendidikan saya. . Bahwa jika di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran maka RS Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta berhak untuk membatalkan nilai yang sudah diberikan oleh pembimbing. » - x Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sleman,20 Maret 2023 ‘Yang membuat pernyataan, Bini Adda Pratt Dipindai dengan CamScanner