DIVISI TUMBUH KEMBANG ~ PEDIATR! SOSIAL DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK, FKUI/RSCM. Kuesioner HEEEADSSS Nama Tanggal pemeriksaan ‘Tanggal lahir/Usia No. RM Jenis kelamin Dokter pemeriksa Pendekatan HEEEADSSS dilakukan untuk mendeteksi masalah yang dialami remaja dan sering tidak diungkapkan oelh remaja bila tidak digali dengan baik. Jika Anda tidak memiliki cukup waktu untuk ‘melakukan penilaian HEEEADSSS secara lengkap, Anda dapat memprioritaskan beberapa bagian dari penilaian HEEEADSSS. Pertanyaan HEEEADSSS lengkap MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI DALAM RUMAH (HOME) ~ Penilaian ‘Menggal ‘eadaan di rumah terkait 3 hal utama: Tingkat kenyamanan di rumah/tempat eal ‘+ Punya pihak pendukung (remaja merasa aman, bisa bicara secara terbuka serta meminta tolong pada orang tersebut) di rumah/ tempat tinggal ‘+ Hal yang umumnya terjadi di rumah yang bisa menjadi “warisan” perilaku berisiko |__ (kekerasan, penggunaan alkohol dan penggunaan obat terlarang, dan seksualitas) 1 | Alamat: 2 | Tinggal dengan siapa? | a. Keluarga int (ayah, ibu, saudara kandung) | b. Keluarga tidak inti (paman, tante, kakek, nenek atau lainnya) Senditi Bersama pasangan Bersama kakak Bersama sepupu Bersama teman Bersama ayah/ibu/saudara ttt Lainnya, sebutkan ... 3_| Berapa orang yang tinggal dalam satu rumah? ree epane 4 | Bila remaja tinggal bersama dengan orang tua: ‘Apakah orang tua bekerja atau tidak? Berapa jam sehari bertemu dengan orang tua? 5_| Apakah kamu sering berada di rumah seorang diri? 6 | Apakah di rumah kamu memiliki orang yang mendukung kamu? Nama: No Telepon/HP: Hubungan dengan kamu: 7 | Apakah tamu memilik ruang pivasi di rumah? Sepert Kamar sendii? Vo/idak | 8 | Apakah kamu tinggal berpindah-pindah? Ya/tidak © Dalam 3 tahun belakangan ini apakah kamu tinggal di tempat yang sama‘© Jika pindah, dalam 3 tahun belakangan ini berapa kali kamu berpindah? a. 1kali b. 1-3 kali 46 kali 4d. Lebih dari 6 kali 9_| Apakah kamu merasa nyaman di rumah? 10 | Apakah ada hal yang membuat kamu merasa tidak nyaman dirumah? + Jka ada yang membuat merasa tidak nyaman, biasanya apakah masalah yang sering membuat tidak nyaman itu berulang? © Seberapa sering kamu merasa tidak nyaman di rumah? Dalam 30 hari terakhir seberapa sering kamu merasa tidak nyaman? a. Jarang b. Lumayan sering c._ Sering ‘Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah kekerasan di rumah kamu? a. Jarang (kurang dari 3 kal) b.Lumayan sering (3 sampai 5 kali) c._Sering (diatas 5 kali) 12 | Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan alkohol di rumah kamu? 13 | Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan rokok di rumah kamu? 14 | Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan jenis narkoba lain selain alkohol dan rokok di rumah kamu? 15 | Apakah ada hal lain yang terjadi di rumah yang ingin kamu ceritakan kepada 6 | Apakah di sekolah/tempat kerja kamu merasa punya teman? © _Jika punya, bisa ceritakan tentang teman-teman kamu? © Apa yang sering mereka lakukan untuk bersenang-senang? kami? - - MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN | __ Penilaian PENDIDIKAN (EDUCATION) ATAU PEKERIAAN (EMPLOYMENT) ‘Menggali keadaan di sekolah/tempat kerja terkait 3 hal utama: | © Tingkat kenyamanan di sekolah/tempat kerja | + Punya pihak pendukung (remaja merasa aman, bisa bicara secara terbuka serta ‘meminta tolong pada orang tersebut) di sekolah/tempat kerja «Hal yang umumnya terjadi di sekolah/tempat kerja yang bisa menjadi “werisan” | perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan alkohol dan penggunaan obat terlarang, | dan seksualitas) “1 ] Adakah hal yang kamu suka di sekolah atau di tempat kamu melakukan kegiatan sehari-hari, selain di rumah/tempat tinggal? 2. | Apakah ada orang yang kamu percaya atau orang yang kamu rasa nyaman untuk berdiskusi tentang masalah kamu? 3 | Apakah kamu merasa ada beban di sekolah? Sebaliknya, adakah hal di sekolah yang membuat kamu merasa nyaman? 4_| Apakah pergi ke sekolah atau ke tempat kerja membuat kamu senang? 5 | Dalam 30 hari terakhir ii, berapa hari kamu memutuskan untuk tidak datang ke sekolah atau tempat Kerja yang bukan karena sakit (karena enggan, tidak ingin, atau tidak merasa termotivasi)? — ‘Apakah selama satu tahun ini kamu pernah pindah sekolah?8 | Pernahkah kamu mengalami hal yang tidak menyenangkan di sekolah, misalnya kekerasaan atau hal yang menjadi beban di hati kamu? MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG Penilaian ‘TERKAIT DENGAN POLA MAKAN (EATING) 7_| Apakah kamu memiliki kebiasaan sarapan, makan siang, dan makan malam? ‘Apa yang biasanya kamu makan saat sarapan, makan siang, dan makan malam? Kadang-kadang bila sedang stres seseorang dapat makan berlebih atau justru tidak mau makan, bagaimana dengan kamu? ‘Adakah perubahan berat badan belakangan ini? ‘Apakah ada yang kamu suka dan kamu tidak suka pada tubuhmu? Olahraga apa yang kamu lakukan?. SJafa]s ‘Seberapa sering kamu berolahraga dalam seminggu? MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN AKTIVITAS (ACTIVITY) Penilaian ‘Apa yang kamu lakukan pada saat waktu luang? ‘Apa yang kamu lakukan untuk bersenang-senang? Siapa teman dekatmu? (di sekolah/diluar sekolah?) ‘Apakah kamu punya teman diluar grupmu? Bagaimana hubungan kamu dengan teman-teman sebaya kamu? ‘Apakah pendapat teman-temanmu tentang kamu? ‘Apakah yang kamu sukai pada dirimu? Berapa lama kamu menonton TV tiap malam? e)=SJalaleleleye ‘Apakah musik favoritmu? ‘Apakah kamu bergabung dalam grup olah raga/hobi tertentu? MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN OBAT-OBATAN (DRUGS) ~ Penilaian 1 Banyak remaja seusiamu sudah mulai mengenal rokok atau obat- ‘obatan/alkohol, adakah teman- temanmu yang seperti itu? 2 | Bagaimana dengan kamu? Apakah kamu pernah mengonsumsi rokok/alkohol/obat-obatan (narkoba)? Bita jawabannya tidak, langsung ‘anjutkan ke poin selanjutnya (seksualitas) 3_ | Berapa banyak kamu pakai dan seberapa sering? 4_| Bagaimana cara menggunakannya? [S| Dari mana dana untuk membelinya? [| Bagaimana efek rokok/narkoba pada kamu? 7_| Apakah ada peningkatan pemakaian zat-zat tersebut akhir-akhir: '8_| Apa yang kamu dan ternanmu lakukan ketika kalian memakai zat-zat tersebut? MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAIA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN AKTIVITAS SEKSUAL (SEXUALITY) ‘Penilaian 1 | Biasanya remaja seusiamu sudah mulai tertarik dengan pacaran dan hhubungan seksual, apakah teman di sekitarmu ada yang sudah pacaran? 2 | Menurut yang kamu sadari hingga saat ini, apakah kamu lebih tertarik dengan lawan jenis, sesama jenis, atau keduanya?‘Apakah kamu pernah pacaran? “4 | Apakah kamu pernah melakukan hubungan seksual dengan lak-laki/perempuan atau keduanya? Bila jawabannya tidak, langsung lanjutkan ke poin selanjutnya (keamanan atau safety) 5. | Ketika kamu berhubungan seksual, apakah kamu menggunaakan pengaman? (kondom atau kontrasepsi lainnya?) Seksual? 6 | Bagaimana pendapatmu tentang kontrasepsi dan pencegahan Infeksi Menular | 7_| Apakah kamu pernah mengalami masalah infeksi menular seksual? ‘Apakah kamu pernah mengalami masalah kehamilan yang tidak diinginkan? = hubungan seksual? _ 9 | Bila kamu pernah berhubungan seksual, apakah kamu tertekan saat melakukan 10 | Apakah kamu pernah mengalami masalah kekerasan seksual 11 | Identifikasi mengenai kemungkinan remaja pernah menjadi korban kekerasan seksual ‘MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN KESELAMATAN (SAFETY) ‘Apakah kamu tidak merasa aman berada di rumah? ‘Apakah kamu tidak merasa aman berada di tengah masyarakat? ‘Apakah kamu tidak merasa aman di lingkungan sekolah? ‘Apakah kamu tidak merasa aman berada di jalan (sebagai pengemudi ataupun pejatan kaki}? MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN BUNUH DIRI/DEPRESI (SUICIDE/DEPRESSION) 1 | Tetkadang saat sedang sedih, seorang bisa merasakan ingin melukai dri, bahkan melakukan perbuatan bunuh diri, apakah kamu pernah merasakannya? 2 | Apakah kamu pernah melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri {melukai diri, membakar atau membuat dirimu dalam situasi yang tidak aman, termasuk hubungan seksual yang tidak aman atau tindakan bunuh diri)? 3 | Bila nomor 2 dijawab tidak, apa yang dapat mencegahmu untuk melakukan hal tersebut? 4 | Apa yang kamu lakukan saat kamu sedih, marah dan terluka? 5 | Apakah kamu merasa sedih atau putus asa yang berlebihan? Bila ya, sudah berapa lama kamu alami? 6 | Apakah kamu pernah merasa hilang ketertarikan terhadap sesuatu yang kamu suka? 7” | kalau dihitung dengan skala 1 s/d 10 (1 untuk menggambarkan perasaan sangat sedi dan 10 untuk perasaan sangat gembira), saat ini perasaan kamu berada di sanya kamu ajak bicara ketika kamu sedang sedi? 10 | Apakah kamu memiliki masalah tidur (sulittidur atau sering terbangun ketika tertidur atau sering mengatami mimpi buruk)? 11 | Apakah kamu pernah merasakan cemas, gugup atau stress? Misalnya pada suasana keramaian? 12 | Pernahkah kamu merasakan dirimu sangat bersemangat? Apakah kamu pernah merasa ditimu bisa merubah dunia?