Lampiran : Nota Dinas Sekretaris Dinas Pendidikan

dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah

Tanggal : 3 Januari 2022
Nomor : 00003/SEKR/I/2022
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Dana
Hibah Bidang Pendidikan Umum Jenjang
SMK Tahun Anggaran 2021

DATA HIBAH BIDANG PENDIDIKAN UMUM TAHUN 2021

Pertanggal 3 Januari 2022

No NAMA SEKOLAH KAB/KOTA CABDIN SPJ
1 SMK Pandanaran Kota Semarang I
2 SMK Tri Mulya Kota Semarang I
3 SMK Al Asror Semarang Kota Semarang I
4 SMK Hisba Buana Kota Semarang I
5 SMK Pembangunan Mranggen Kab. Demak II
6 SMK Muhammadiyah Sayung Kab. Demak II
7 SMK Miftahul Huda Kab. Demak II
8 SMK Assa'idiyah 2 Kudus Kab. Kudus III
9 SMK NU Ma'arif 3 Kudus Kab. Kudus III
10 SMK NU Ma'arif 2 Kudus Kab. Kudus III Sudah
11 SMK IT Al Islam Kudus Kab. Kudus III
12 SMK NU Hasyim Asyari 2 Kudus Kab. Kudus III
13 SMK Yasima Berbasis Pesantren Kab. Grobogan IV
14 SMK Muhammadiyah 2 Blora Kab. Blora IV
15 SMK Muhammadiyah 1 Blora Kab. Blora IV
16 SMK Fathul Ulum Gabus Kab. Grobogan IV
17 SMK Nurul Huda Kab. Blora IV
18 SMK NU Kradenan Kab. Blora IV
19 SMK NU Tunjungan Kab. Blora IV
20 SMK PGRI Pedan Kab. Klaten V
21 SMK Muhammadiyah 1 Jatinom Kab. Klaten V
22 SMK Muhammadiyah 3 Klaten Tengah Kab. Klaten V
23 SMK Muhammadiyah 3 Klaten Utara Kab. Klaten V
24 SMK Kristen Pedan Kab. Klaten V
25 SMK Muhammadiyah 2 Jatinom Kab. Klaten V
26 SMK Batur Jaya 1 Ceper Kab. Klaten V
27 SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara Kab. Klaten V
28 SMK Leonardo Klaten Kab. Klaten V
29 SMK Muhammadiyah 2 Klaten Utara Kab. Klaten V
30 SMK Tunggal Cipta Kab. Klaten V
31 SMK Bhina Karya Kab. Karanganyar VI
32 SMK Satya Karya Kab. Karanganyar VI Sudah
33 SMK PGRI 1 Karanganyar Kab. Karanganyar VI
34 SMK Muhammadiyah 6 Karanganyar Kab. Karanganyar VI
35 SMK Widya Taruna Kab. Karanganyar VI
36 SMK Bhina Dirgantara Kab. Karanganyar VI
No NAMA SEKOLAH KAB/KOTA CABDIN SPJ
37 SMK Karya Teknika Kab. Karanganyar VI
38 SMK Muhammadiyah 1 Gondangrejo Kab. Karanganyar VI
39 SMK Pancasila 5 Wonogiri Kab. Wonogiri VI
40 SMK Daya Wangsa Wonogiri Kab. Wonogiri VI
41 SMK Ristek Nguntoronadi Kab. Wonogiri VI
42 SMK Kosgoro 1 Sragen Kab. Sragen VI
43 SMK Pancasila 10 Wuryantoro Kab. Wonogiri VI
44 SMK Muhammadiyah 6 Tirtomoyo Kab. Wonogiri VI
45 SMK Amerta Wonogiri Kab. Wonogiri VI
46 SMK Muhammadiyah 3 Giriwoyo Kab. Wonogiri VI
47 SMK Pancasila 3 Baturetno Kab. Wonogiri VI Sudah
48 SMK Al Huda Kab. Karanganyar VI
49 SMK Tunas Harapan Mondokan Kab. Sragen VI
50 SMK Al Hikmah Tanon Kab. Sragen VI
51 SMK Cokroaminoto 1 Kota Surakarta VII
52 SMK Wijaya Kusuma Surakarta Kota Surakarta VII
53 SMK Muhammadiyah 5 Surakarta Kota Surakarta VII
54 SMK Anwarusholikin Kab. Temanggung VIII
55 SMK VIP Ma'arif NU 1 Kemiri Kab. Purworejo VIII
56 SMK Muhammadiyah Bandongan Kab. Magelang VIII
57 SMK Ma'arif Walisongo Kajoran Kab. Magelang VIII
58 SMK YPT 1 Purbalingga Kab. Purbalingga IX
59 SMK Purnama Wonosobo Kab. Wonosobo IX
60 SMK Bina Mandiri Kab. Banjarnegara IX
61 SMK Garda Nusa Kab. Wonosobo IX
62 SMK Ma'arif NU Kemangkon Kab. Purbalingga IX
63 SMK Ma'arif NU Kejajar Kab. Wonosobo IX
64 SMK Al Madani Kepil Kab. Wonosobo IX
65 SMK Muhammadiyah Kebumen Kab. Kebumen IX
66 SMK Muhammadiyah Ayah Kab. Kebumen IX
67 SMK Al Falah Sumberadi Kab. Kebumen IX
68 SMK Muhammadiyah Karangkobar Kab. Banjarnegara IX
69 SMK Muhammadiyah Bobotsari Kab. Purbalingga IX
70 SMK Karya Mandiri Kab. Cilacap X Sudah
71 SMK Muhammadiyah Majenang Kab. Cilacap X
72 SMK Wijaya Kusuma Cilacap Kab. Cilacap X
73 SMK Diponegoro Majenang Kab. Cilacap X
74 SMK Muhammadiyah 1 Cilacap Kab. Cilacap X
75 SMK Andalusia Islam NU Jatibarang Kab. Brebes XI
76 SMK Mustamidiyah Larangan Kab. Brebes XI
77 SMK Islam Annur Losari Kab. Brebes XI
78 SMK Al Ikhlas Losari Kab. Brebes XI
79 SMK Al Falah Larangan Kab. Brebes XI
80 SMK Ma'arif NU 01 Tonjong Kab. Brebes XI Sudah
81 SMK Ihsaniyah Tegal Kota Tegal XI
No NAMA SEKOLAH KAB/KOTA CABDIN SPJ
82 SMK NU Sragi Kab. Pekalongan XII
83 SMK Diponegoro Karanganyar Kab. Pekalongan XII
84 SMK Syubbanul Waton Tegalrejo Kab. Tegal XII
85 SMK Muhammadiyah Margasari Kab. Tegal XII Sudah
86 SMK Ma'arif NU 01 Suradadi Kab. Tegal XII
87 SMK Patebon Kab. Kendal XIII
88 KB Roudhotul Atfal Kab. Cilacap
89 STIQ miftahul huda Kab. Banyumas
Hibah Perubahan
90 SMK Darul Falah Gubug Kab. Grobogan IV
91 SMK Kunduran Kab. Blora IV
92 SMK Diponegoro Semarang Kota Semarang I
 SISTEMATIKA PELAPORAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN HIBAH DAN LAMPIRANNYA

1. Cover Berwarna Biru

2. Lembar Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Susunan kepengurusan/kepanitiaan
5. Surat Laporan Penggunaan / Pelaksanaan Bantuan Hibah TA. 2021
6. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
7. Foto Copy Rekening yang menunjukkan dana masuk dan dana keluar
8. SPJ (kuitansi – kuitansi penggunaan dana)
9. Pajak
10. Dokumentasi Kegiatan
11. Dokumentasi Barang yang telah dibeli
12. Dokumentasi Rehab Sarpras meliputi 0% , 50% dan 100%
13. LPJ wajib diserahkan langsung ke Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah paling
lambat tanggal 10 Januari 2022.
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN

HIBAH BIDANG PENDIDIKAN UMUM TAHUN 2021

(JUDUL LAPORAN DAN (JENIS BANTUAN)

KETUA KOMITE/YAYASAN KEPALA SEKOLAH..........

............................................. ..............................................

Mengetahui

a.n KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Cabang Dinas Pendididkan Wilayah ......

NAMA .................
NIP. ....................................
 KOP SURAT SEKOLAH

..Kab/Kota.., ..tgl... .bulan.. tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : .... ( ................ ) Lewat
Perihal : Laporan Pelaksanaan Hibah 2021 Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Tengah
di –
SEMARANG

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi

Jawa Tengah dengan .....sekolah penerima hibah.....nomor 900/08586 dan nomor
...(NPHD Sekolah)... tanggal 5 Agustus 2021 tentang Hibah Dukungan Pendanaan
Kegiatan............ Tahun Anggaran 2021, bersama ini dengan hormat kami
sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah sebagaimana terlampir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penerima Hibah

..................

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng;
3. Arsip.
 KOP SURAT SEKOLAH

..Kab/Kota.., ..tgl... Januari 2021

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala BPKAD
SETDA Provinsi Jawa Tengah
di -
SEMARANG

Hal : Permohonan Perpanjangan Pelaksanaan Pekerjaan .

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................

Jabatan : .................................

No. Telp./HP. : .................................

Selaku penerima bantuan hibah pendidikan Tahun Anggaran 2021, yang pencairannya pada bulan
November 2021 sebesar Rp. ....................... untuk kegiatan ...................... Dengan ini kami
mengajukan permohonan perpanjangan pelaksanaan pekerjaan sampai dengan ....................
Demikianlah permohonan kami sampaikan. Atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Penerima Hibah

........................

Tembusan :
1. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
3. Arsip.
Catatan :
1. Surat Permohonan Perpanjangan Pelaksanaan Pekerjaan ini hanya untuk
kegiatan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) dan Sarpras Rehab
2. Surat Permohonan Perpanjangan Pelaksanaan Pekerjaan tidak dijadikan
satu jilid dengan pelaporan (terpisah)