SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Herlina, Amd, Kep ‘Tempat dan tanggal lahir = Curup, 10 Juni !990 Agama Islam Alamat : JI, Padat Karya Rt 04/Rw 02 Kesambe Baru Curup Timur Rejang, Lebong Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ; 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah ‘mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan rindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5, Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Curup, 10 Januari 2022 ‘Yang membuat pernyataan (OMDETSS Herlina, Amd. KepSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Herlina, Amd. Kep Alamat JI. Padat Karya Rt 04/Rw 02 Kesambe Baru Curup Timur Rejang Lebong ‘Tempat dan tanggal lahir — : Curup, 10 Juni 1990, Pendidikan DIII Keperawatan Jabatan Perawat Terampil Dengan ini menyatakan dengan sungguh- sungguh, kejujuran, tanggung awab, serta tanpa paksaan apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Kepahiang tahun 2021, bersedia 1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan sekurang kurangnya10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS. 2. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain selama 10 (sepuluh) Tahun baik di dalam lingkup Pemerintah Kabupaten Kepahiang atas permintaan sendiri maupun keluarga. Apabila saya mengingkari pernyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia ‘mengundurkan diri sebagai PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik materil ‘maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Kepahiang, Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan apabila saya melanggar hal hal diatas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, ‘Curup, 10 Januari 2022 ‘Mengetahui Yang membuat pernyataan Orang Tua/ Wali / Suami Istri Beecae ali a (oe TERIOR, AMOR.) ~"