NOMOR

KLHK-1666034257
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUP Dr. J. Leimena Jl. R Suprapto rumah tiga Ambon
Jl. R Suprapto rumah tiga Ambon 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-17551
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki Limbah medis Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Kemasan Karton atau plastik Berat 0.8 Ton 70 Nomor : MRTU2012567
Jenis : 20 GP
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 081554028900
8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : DARWIN 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-09-06
KARYAWAN

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-1041
A. PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA 17. Identitas kendaraan :
PERGUDANGAN MEIKO ABADI VI, G-03. DESA SUMPUT, KEC. Nomor Truk : L 9602 NJ
DRIYOREJO, KAB. GRESIK Nama Kapal :
14. Nomor telepon : 031 99026939 Izin pengangkutan : S3962/VPLB3
15. Nomor Fax : 031 99026948
18. Nama : Yudi 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-09-06
STAFF 22. Tanggal tandatangan : 2022-09-06

III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-3871
A. Meratus Line 27. Identitas kendaraan :
Jl. Aloon-aloon Priok No. 27 SURABAYA 60177 Nomor Truk :
24. Nomor telepon : +62 31 329 2288 Nama Kapal : MERATUS KENDARI 1 VOY MA021
25. Nomor Fax : +62 31 329 1282 Izin pengangkutan : S.1225/VPLB3/PPLB3/PLB.3/12/2018
28. Nama : Pansyah Atmaja 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-09-21
Kepala operasi 32. Tanggal tandatangan : 2022-09-21
cabang ambon

IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-3507
A. PT. Triata Mulia Indonesia 37. Identitas kendaraan :
KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G- Nomor Truk : L 9448 UD
01 Nama Kapal :
34. Nomor telepon : 031-5052246 Izin pengangkutan : SK.00163/AJ.309/1/DJPD/2018-S.748
35. Nomor Fax : 031-5051754
38. Nama : Yudi 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-26
Staff 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-26

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : (024) 84313320
A. PT Artama Sentosa Indonesia 45. Nomor Fax :
Jalan Tugu Wijaya IV/25, Kawasan Industri Wijayakusuma, Kelurahan Randugarut, 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7981
Kecamatan Tugu, Kota Semarang
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
47. Nama : 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal :
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
52. Jumlah diterima: 0 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
55. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id