Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • ManifesLimbahB3

    Diunggah oleh

    agus
    9 tayangan53 halaman
    Dokumen ini adalah manifes limbah bahan berbahaya dan beracun yang mencakup informasi pengiriman limbah klinis berbahaya dari PT. Bina Bahtera Sejati kepada PT Tenang Jaya Sejahtera melalui beberapa perusahaan pengangkut yang berizin, dengan berat total 0.1062 ton dan kode limbah A337-1.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    tkrs-6-ep-c

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah manifes limbah bahan berbahaya dan beracun yang mencakup informasi pengiriman limbah klinis berbahaya dari PT. Bina Bahtera Sejati kepada PT Tenang Jaya Sejahtera melalui beberapa perusahaan pengangkut yang berizin, dengan berat total 0.1062 ton dan kode limbah A337-1.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan53 halaman

    ManifesLimbahB3

    Diunggah oleh

    agus
    Dokumen ini adalah manifes limbah bahan berbahaya dan beracun yang mencakup informasi pengiriman limbah klinis berbahaya dari PT. Bina Bahtera Sejati kepada PT Tenang Jaya Sejahtera melalui beberapa perusahaan pengangkut yang berizin, dengan berat total 0.1062 ton dan kode limbah A337-1.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 53

    NOMOR

    KLHK-1676578622
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.47468 Ton 0 Nomor : SPNU 2774264
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-10-03
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-10-03
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-10-03

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : ARMADA SEJATI-15/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-10-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-10-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8777 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Irpan 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2023-01-04
    Supervisor 42. Tanggal tandatangan : 2023-01-04

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal :
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1676578396
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.1062 Ton 0 Nomor : SPNU 2774264
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    Limbah Jarum
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-10-03
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-10-03
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-10-03

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : ARMADA SEJATI-15/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-10-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-10-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8777 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Irpan 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2023-01-04
    Supervisor 42. Tanggal tandatangan : 2023-01-04

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal :
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1676577992
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 1.8518 Ton 0 Nomor : SPNU 2774264
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-10-03
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-10-03
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-10-03

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : ARMADA SEJATI-15/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-10-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-10-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8777 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Irpan 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2023-01-04
    Supervisor 42. Tanggal tandatangan : 2023-01-04

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal :
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1675354535
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 1.95515 Ton 0 Nomor : SPNU 2824935
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-08-31
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-08-31
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-08-31

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Segara 27/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-09-27
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-09-27

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-12-15
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-12-15

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-12-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 1.95515 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1675426957
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.40985 Ton 0 Nomor : SPNU 2824935
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-08-31
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-08-31
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-08-31

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Segara 27/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-09-27
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-09-27

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-12-15
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-12-15

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-12-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.40985 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1675427239
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.08322 Ton 0 Nomor : SPNU 2824935
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-08-31
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-08-31
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-08-31

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Segara 27/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-09-27
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-09-27

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-12-15
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-12-15

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-12-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.08322 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1675427554
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Produk farmasi kedaluwarsa Produk farmasi Beracun A337-2
    kedaluwarsa
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.07794 Ton 0 Nomor : SPNU 2824935
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-08-31
    Surgama Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-08-31
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-08-31

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Segara 27/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-09-27
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-09-27

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-12-15
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-12-15

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-12-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Produk farmasi kedaluwarsa 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.07794 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1668596336
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 1.93398 Ton 0 Nomor : SPNU 2692459
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-07-29
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-07-29
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-07-29

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada-16/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-08-04
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-08-04

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-10-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-10-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-10-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 1.93398 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1668595913
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.38756 Ton 0 Nomor : SPNU 2692459
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-07-29
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-07-29
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-07-29

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada-16/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-08-04
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-08-04

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-10-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-10-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-10-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.38756 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1668595365
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.09806 Ton 0 Nomor : SPNU 2692459
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-07-29
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-07-29
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-07-29

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada-16/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-08-04
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-08-04

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-10-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-10-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-10-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.09806 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1674401798
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 2.12506 Ton 0 Nomor : SPNU 2682975
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-06-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-06-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-06-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi satu 17/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-07-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-07-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-26
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-26

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-09-27
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 2.12506 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1674401639
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.52481 Ton 0 Nomor : SPNU 2682975
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-06-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-06-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-06-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi satu 17/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-07-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-07-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-26
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-26

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-09-27
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.52481 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1676209874
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.09456 Ton 0 Nomor : SPNU 2682975
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-06-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-06-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-06-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi satu 17/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-07-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-07-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-26
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-26

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-09-27
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.09456 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1666506954
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 2.55294 Ton 0 Nomor : SPNU 2746283
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-05-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-05-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-05-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk :
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada 12/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Admin 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-06-06
    Admin 32. Tanggal tandatangan : 2022-06-06

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta :
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-07
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-07

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal :
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1666664158
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.46556 Ton 0 Nomor : SPNU 2746283
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-05-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-05-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-05-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada 12/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-06-06
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-06-06

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-07
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-07

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-09-08
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.46556 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1666663414
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.0732 Ton 0 Nomor : SPNU 2746283
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-05-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-05-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-05-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Senada 12/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-06-06
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-06-06

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-09-07
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-09-07

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-09-08
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.0732 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1667898078
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 1.50471 Ton 0 Nomor : SPNU 2730570
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-04-25
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-04-25
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-04-25

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi Satu VOY. 13/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-05-17
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-05-17

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-08-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-08-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-08-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 1.50471 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1667896668
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.38639 Ton 0 Nomor : SPNU 2730570
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-04-25
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-04-25
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-04-25

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi Satu VOY. 13/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-05-17
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-05-17

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-08-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-08-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-08-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.38639 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1667897615
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.06568 Ton 0 Nomor : SPNU 2730570
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-04-25
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-04-25
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-04-25

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Pratiwi Satu VOY. 13/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-05-17
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-05-17

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8108
    A. PT Mitra Garuda Palapa 37. Identitas kendaraan :
    Jl. Alternatif Bukit Sentul Ruko Green Niaga II No. 29 RT. 005 RW. Nomor Truk : F 9737 FG
    005Pasir Maung, Cijayanti, Babakan Madang Nama Kapal/Kereta : -
    34. Nomor telepon : 021-22968236 Izin pengangkutan : SK.00212/AJ.309/1/DJPD/2019
    35. Nomor Fax :
    38. Nama : Nurul aisyah 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-08-11
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-08-11

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-08-11
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.06568 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1667893230
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 2.45562 Ton 0 Nomor : SPNU 2836540
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-03-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-03-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-03-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Hijau Sejuk VOY. 06/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-04-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-04-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8058 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-06-16
    Manager 42. Tanggal tandatangan : 2022-06-16

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-06-17
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 2.45562 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1670042920
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.50588 Ton 0 Nomor : SPNU 2836540
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-03-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Nurul Aisyah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-03-30
    Admin 22. Tanggal tandatangan : 2022-03-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Hijau Sejuk VOY. 06/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-04-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-04-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8058 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-06-16
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-06-16

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-06-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.50588 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1668156462
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.0875 Ton 0 Nomor : SPNU 2836540
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-03-30
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-03-30
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-03-30

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Hijau Sejuk VOY. 06/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-04-05
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-04-05

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : BH 8058 HV
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-06-16
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-06-16

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-06-16
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.0875 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1669423058
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 2.77655 Ton 0 Nomor : SPNU 2771820
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-02-17
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Rahman Imanullah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-02-17
    Supervisor 22. Tanggal tandatangan : 2022-02-17

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Sejati VOY. 04/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-02-23
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-10-21

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : S 9061 UA
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-04-13
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-04-13

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-04-13
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 2.77655 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1661961446
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.3515 Ton 0 Nomor : SPNU 2771820
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-02-17
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. 8 Nomor Truk : F9476FF
    RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : SK.00022/AJ.309/1/DJPD/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Nurul Aisyah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-02-17
    Admin 22. Tanggal tandatangan : 2022-02-17

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk :
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Armada Sejati VOY. 04/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Admin 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-02-23
    Admin 32. Tanggal tandatangan : 2022-02-23

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : S 9061 UA
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta :
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-04-13
    SPV 42. Tanggal tandatangan : 2022-04-13

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-04-13
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.3515 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1671925748
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 3.07918 Ton 0 Nomor : SPNU 2736346
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-01-11
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Nurul Aisyah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-01-11
    Admin 22. Tanggal tandatangan : 2022-01-11

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Akashia VOY. 02/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-01-15
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-01-15

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : S 9061 UA
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-03-18
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-03-18

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-03-19
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 3.07918 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NOMOR
    KLHK-1671926732
    MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
    Diisi dengan huruf cetak dan jelas
    I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
    1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
    PT. Bina Bahtera Sejati Jl. Sultan Hasanuddin No. 58
    Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-4029
    4. Data Pengiriman Limbah B3
    A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
    Limbah klinis memiliki karakateristik Limbah Klinis Infeksius A337-1
    infeksius
    E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
    Kemasan Karton atau plastik Berat 0.18928 Ton 0 Nomor : SPNU 2736346
    Jenis : Dry Container
    5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
    6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
    7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 085656535658
    8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
    Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
    lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
    Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
    isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
    Republik Indonesia.
    9. Nama : Muhammad Arinal Surgama 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-01-11
    Yusuf Sanitarian

    II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-4214
    A. PT Mitra Tata Lingkungan Baru 17. Identitas kendaraan :
    JL. MH. THAMRIN SENTUL CITY, RUKO PLAZA NIAGA 1 BLOK D NO. Nomor Truk : F9476FF
    8 RT 003 RW 005 CITARINGGUL BABAKAN MADANG BOGOR JAWA Nama Kapal :
    BARAT Izin pengangkutan : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018
    14. Nomor telepon : 02187961736
    15. Nomor Fax :
    18. Nama : Nurul Aisyah 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-01-11
    Admin 22. Tanggal tandatangan : 2022-01-11

    III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
    A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 27. Identitas kendaraan :
    JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk : -
    24. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Akashia VOY. 02/2022
    25. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : S.905/VPLB3/PLB.3/8/2019
    28. Nama : Satria 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-01-15
    Kepala Cabang 32. Tanggal tandatangan : 2022-01-15

    IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3


    33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-11426
    A. PT Galuh Protank Logistics 37. Identitas kendaraan :
    JL. Raya Margomulyo, No. 31/A3,Greges, Surabaya Nomor Truk : S 9061 UA
    34. Nomor telepon : (031) 7496999 Nama Kapal/Kereta : -
    35. Nomor Fax : (031) 7496999 Izin pengangkutan : SK.00421/AJ.309/1/DJPD/2018
    38. Nama : Enjen 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2022-03-18
    Admin 42. Tanggal tandatangan : 2022-03-18

    V. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    43. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 44. Nomor telepon : 081310566675
    A. PT Tenang Jaya Sejahtera 45. Nomor Fax : 0267413336
    JL TB 6 DESA KUTAMEKAR KECAMATAN CIAMPELKARAWANG 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2697
    TIMUR
    Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
    seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
    47. Nama : Diyah L 48. Tanda tangan : TTD 49. Jabatan : 50. Tanggal : 2022-03-19
    Kadep QHSE
    Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
    kepada Pengirim asal LimbahB3.
    51. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 53. Alasan Penolakan:
    52. Jumlah diterima: 0.18928 Ton 54. Tanggal Pengembalian: -
    55. Tanda tangan:
    *Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

    Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
    basah http://festronik.menlhk.go.id
    NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

    Nama Perusahaan : Siloam Hospitals Buton


    Bidang Usaha : Rumah Sakit
    Priode Waktu : Oktober - Desember 2022

    Jenis Awal Limbah Jumlah (kg) Catatan :


    Sampah medis padat 6.179,94
    Sampah Plabot dan Botol 1.458,94
    Sampah Benda Tajam 306,12
    Terkontaminasi B3 0,0016
    Limbah cair -
    Obat Farmasi Kadaluarsa -
    Alkes Kadaluarsa -
    Total Jenis Limbah Yang Dokumen Perizinan Limbah B3
    Dikelola Kontrol Ada Tidak ada Kadaluarsa
    Perlakuan Jumlah
    (kg)
    1 Disimpan -
    2 Dimanfaatkan -
    3 Diolah -
    4 Ditimbun -
    5 Diserahkan ke pihak ke-3 6.179,94 Sampah medis padat v v
    1.458,94 Sampah Plabot dan Botol v v
    306,12 Sampah Benda Tajam v v
    0,0016 Terkontaminasi B3

    6 Eksport -
    7 Perlakuan lainnya -
    Total
    Residu* 0 Kg
    Jumlah Limbah B3 Yang Belum Terkelola** 0 Kg
    Total Jumlah Limbah Yang Tersisa 0 Kg
    Kinerja Pengelolaan Limbah B3 Selama ( 7945,00 - (0 + 0 ) / 7945,00 * 100% = 100%
    Periode Skala Waktu Penataan
    Keterangan :
    Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ashdan atau fly ash
    dari pemamfaatan sludge oil, resise dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll

    Jumlah limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melibihi skala waktu penataan.

    Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

    Baubau, 31 Desember 2022


    Siloam Hospitals Buton

    Muhammad Arinal Surgama Yusuf


    Sanitarian

    Anda mungkin juga menyukai