NOMOR

KLHK-1616309989
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
Rumah Sakit Umum Daerah Daha Sejahtera Jalan Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kecamatan Daha Selatan
Jalan Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kecamatan Daha Selatan 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-9003
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki Limbah Medis Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Kemasan Karton atau plastik Berat 1.524 Ton 215 Nomor : SPNU 285685.0
Jenis : 20
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
WPS 58287
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 081250819568
8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Atika Ningtyas Palupi, S. 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-03-01
Tr. KL Sanitarian Ahli Pertama

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-5694
A. PT. Transwaste Moda Indonesia 17. Identitas kendaraan :
Jl. Raya Narogong KM 34 Kp. Babakan Desa Dayeuh Kec. Cileungsi Kab. Nomor Truk : B9435SYO
Bogor Nama Kapal :
14. Nomor telepon : 02122766568 Izin pengangkutan : SK.00370/AJ.309/1/DJPD/2018
15. Nomor Fax : -
18. Nama : Poeti Annisa 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-03-01
Operational 22. Tanggal tandatangan : 2021-03-01
Staff

III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-57
A. PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri 27. Identitas kendaraan :
Jalan Raya Narogong, Desa Nambo PO Box 18 Nomor Truk : F 8823 GJ
24. Nomor telepon : 0218674042 Nama Kapal/Kereta :
25. Nomor Fax : 0218674043 Izin pengangkutan : SK.202/AJ.309/1/DJPD/2018
28. Nama : Eddy Busrah 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2021-03-16
Dispatcher 32. Tanggal tandatangan : 2021-03-16

IV.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

33. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-7011
A. PT. Salam Pacific Indonesia Lines 37. Identitas kendaraan :
JL pelabuhan tanjung perak Nomor Truk :
34. Nomor telepon : 031 3533989 Nama Kapal/Kereta : Kapal Spil Oriental Galaxy
35. Nomor Fax : 031 3532793 Izin pengangkutan : s.448/VPLB3/PPLB3/PLB.3/4/2018
38. Nama : Alvan 39. Tanda tangan : TTD 40. Jabatan : 41. Tanggal Angkut : 2021-03-19
Marketing 42. Tanggal tandatangan : 2021-03-19

V.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

 43. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 46. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-8124
A. PT Sarana Telaga Mandiri Utama 47. Identitas kendaraan :
Jl. Kayu Manis 2 Kav. A Rt.06 Rw.02 Kel. Pondok Cabe Udik, Kec. Nomor Truk : B 9027 WEH
Pamulang, Tangerang Selatan 15418 Nama Kapal/Kereta :
44. Nomor telepon : 021-74774278 Izin pengangkutan : SK.00015/AJ.309/DJPD/2020
45. Nomor Fax : 021-74774278
48. Nama : Wisnu 49. Tanda tangan : TTD 50. Jabatan : 51. Tanggal Angkut : 2021-04-02
Staff Officer 52. Tanggal tandatangan : 2021-04-02

VI. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

53. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 54. Nomor telepon : 0218674042
A. PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri 55. Nomor Fax : 0218674043
Jalan Raya Narogong, Desa Nambo PO Box 18 56. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-57
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
57. Nama : 58. Tanda tangan : TTD 59. Jabatan : 60. Tanggal :
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
61. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 63. Alasan Penolakan:
62. Jumlah diterima: 0 Ton 64. Tanggal Pengembalian: -
65. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan basah
http://festronik.menlhk.go.id