SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : . Pekerjaan/Jabatan Alamat 1 Ro Lots mau... PE DABS. dengan ini mendaftarkan = diri._—ssebagai ih di Kecamatan... 1GUNG. Desa. : berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Keturahal Nomor : .022./PP.04 :|7P4 /32/0/62006/2083 901 27, Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Soy MuMavanoy, Jenis Kelamin ‘Tempat Tel. Lahir/Usia : MAEM le, 2, TUM 1999-7) ASS Tahun Pek (Jabat : 7 os erie BP BS Loh jai ter 83] axe BS wasn. Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Majateme Kecamatan .....o A GUM. .. Desa .. AY ‘Tidak menjadi anggota Partai Politik; Sehat secara rohani; Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. en s Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. . 84 Se +. 2023 Yang membuat pernyataan,DAFTAR RIWAYAT HIDUP. CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN ..Lt@UNG.". KELURAHAN/DESA*) . AY 1. Nama SAT. MUN Awa 0 17. 2. Jenis Kelamin : haki-Leki/Perempuan* 3. Tempat Tg] Lahir/Usia :. MASALEM 4. Pekerjaan/Jabatan datecervase tessniatercvetscteneesiteceiterers 5. Alamat Pore... LORYINaWA, BF O0z/eee : 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah 09 Tahun -942- Tahun a. SD b. SMP c. SMA/SMK 4. Diploma e. Sarjana f. Magister g. Doktor Pengalaman Pekerjaan : @ a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan od b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode AktifTahun bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Busey quenuas: 9993 Yang or | ain Munnar Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor KTP/NIK ‘Tempat dan tanggal lahir Usia Jemis Kelamin Pekerjaan Alamat MW NOVRON— Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota partai politik Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT ‘TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Nomor ee Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sifat ete ‘Majalengka Lampiran 2 1 (Satu) di- Perihal : Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paertai Politik 1, Pelapor a, Nama + SUT ManaweeoH b. Nomor Identitas(KTP/Pespor/ SH) BAC eb Ke D2 OCD c. Tempat/Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin Pekerjaan . Kewarganegaraan & Alamat Lon figennst. 05°03 foos M2: P2M Kee, gunn +: 0823 (889 93 h, No.Telp/HP i, E-mail Com. 2. Uraian tanggopan/masukan: Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia mencrima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan vang berlaku. Pelapor — aT) mUNnawartn. Keterangan: