SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama seen ar! Jenis Kelamin eee Pete teas Tempat Tgl. Lahir/Usia : .Majeengra | {50R. A929. Pekerjaan/Jabatan —: Ae : Alamat ' Pohdinans! bt 08 bel. Ligyuasy Feb. MeragRherg ea dint sebagai calon Pantartih di berdasarkan, Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan.[@ Ut Nomor :00: AL Ra). 3UOL..2005 /2023 tanggal 22... Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. eaat, 20 Januat. 2023 Pendaftar,SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nand Fe AS MUDIA. Jenis Kelamin Pa Tempat Tel. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya b bahwa saya a sebagn calon Pantarlih Kabupaten Majalengka Kecamatan .. /14.Un9. serene, DOSA ... [BUA Tidak menjadi anggota Partai Politik; 2. Sehat secara rohani; 3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 4, Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. SU/4U.... B.UAML, Zejanmars.. 2023 Yang membuat pernyataan,DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN .£:LAUMG. KELURAHAN/DESA*} 1. Nama SMEMYRIM.. 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3, Tempat Tal Lahir/Usia =: Mqyabg. E2...\G.:.00-(974)..44. Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan 5S. Alamat 6. Status Perkawinan LUA Se t2. ae a. Belum/Sudah/PernahKewin* b. Nama Istri/Sveami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : AUIMG. BET 21 Quad Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : Bunt. Sect 98H. Tahun b. SMP AAS eee aan tae 19.9%. Tahun c. SMA/SMK 2 SIMAM.L datitypule 498. tahun d. Diploma ae Tahun e. Sarjana Tahun f. Magister Tahun 6 Daletor, eee eee te erence renee eevee Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan fases TES. , 204... Tahun ». Non Kepemiluan coy ecneeeee Taun © Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi .. Tahun . Tahun Jabatan Periode Aktif - Tahun Tahun TahunTahun 11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. BUM... 32d QUAL. 2023 Yang membuat pernyataan, ten] (JAE Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama MARA PH 1 2. Nomor KTP/NIK eee ue : 3. Tempat dan tanggal lahir maga langPa. is. DB 4. Usia ad cy 8. Jenis Kelamin 1 lagimlat..... 6. Pekerjaan Lhd. CINE SFA... 7. Alamat Pug. Usa. ORL IRAAM. Rnet Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota partai potitik . 7 i a Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Bunt... 30.farvari 2023 Yang membuat pernyataan Hid xf LAH)FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT ‘TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Majalengka, 30.4442... 2023 Kepada Yth. Nomor re Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sifat - Mojalengka Lampiran 1 (Satu) di- Perihal Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paertai Politik 1. Pelapor a. Nama JACM U DIM b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) “22.0.4 IS.00.74. El. . Tempat/Tanggal Lahir 2 May. FRAG... ALus.9 PY 4. Jenis Kelamin Pf e. Pekerjaan f. Kewarganegaraan tha. SAL. ro g. Alamat JDJ | PAULI EEG (WOO h. No.Telp/HP i, E-mail ‘2. Uraian tanggapan/masukan: ‘Saya bulan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. 3. Bukti-Bukti Pemikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ‘ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Petapor tind. IBEAUIN Keterangan:(7+ PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Cn) DINAS KESEHATAN ed UPT PUSKESMAS LIGUNG SF 1. Ligung Lor No. 01 Desa Ligung Lor Kee, Ligung Kab, Majalengka 45458 Tel. (0233) 882522. Ema“ uptpuskesmastgung@aner nes No. Seri: SURAT KETERANGAN DOKTER No.: S4& PKM/SKD/ 2 /20 25 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. AZ Nanchang, dokter penguji Kesehatan UPT Puskesmas Ligung, Kabupaten A ‘menerangkan atas sumpah Jabatan bahwa telah memersksn Nama Agnudin Tempat/ Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaand Pendidikan Alamat Berpendapat bahwa yang diperiksa: Seat jerpendaps yang diperil Faces 7 Untuk : MelanjetionrSekoth / Melamar Pekerjaan /. Keterangan ; Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Jantung, Paru-para Visus Golongan Darah Glukosa