SURAT KETERANGAN

ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK DAPAT DITEMUI

PADA SAAT VERIFIKASI FAKTUAL

Yang bertanda tangan di bawah ini *):

1. Nama :
NIK :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa **):
2. Nama :
NIK :
Alamat :
Tidak dapat ditemui secara langsung di tempat tinggal anggota Partai Politik pada
saat verifikasi faktual keanggotaan untuk membuktikan kebenaran identitas dan
status keanggotaan Partai Politik calon peserta Pemilu.

Kedatangan petugas KPU Kabupaten Bojonegoro dibuktikan dengan keterangan saksi di

lingkungan tempat tinggal anggota Partai Politik calon peserta Pemilu sebagai berikut
***):
3. Nama :
NIK :
Alamat :
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan
ataupun paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 02 April 2023

Petugas KPU/Verifikator Faktual

ttd

( …………………………………………)

Saksi Petugas Bawaslu

ttd ttd

( …………………………………………) ( …………………………………………)

Keterangan:
*) diisi oleh Petugas KPU/Verifikator Faktual
**) diisi oleh Petugas KPU/Verifikator Faktual untuk nama anggota Parpol yang tidak
dapat ditemui
***) diisi oleh saksi