SURAT KETERANGAN

ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK DAPAT DITEMUI

PADA SAAT VERIFIKASI FAKTUAL

Yang bertanda tangan di bawah ini *):

1. Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa**):
2. Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
tidak dapat ditemui secara langsung di tempat tinggal anggota Partai Politik pada
saat verifikasi faktual keanggotaan untuk membuktikan kebenaran identitas dan status
keanggotaan Partai Politik calon peserta Pemilu.
Kedatangan petugas KPU Kabupaten/Kota dan/atau verifikator faktual dibuktikan dengan
keterangan saksi di lingkungan tempat tinggal anggota Partai Politik calon peserta Pemilu
sebagai berikut***):
3. Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………………….
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun.

Sungai Punggawa, 04 April 2023

Petugas PPS/Verifikator Faktual

……………………………………………

Saksi Panwas Kelurahan/Desa

…………………………………………….. …………………………………………..
Keterangan :
*) diisi oleh Petugas PPS/Verifikator Faktual;
**) diisi oleh Petugas PPS/Verifikator Faktual untuk nama anggota Parpol yang tidak dapat ditemui;
***) diisi oleh saksi