= ‘Nama Peserta Nomor Peserta Resep 1 Liter sirup Hering $0 mt Fis | A. KAJIAN ADMINISTRATIF No URAIAN PADA RESEP ADA | TIDAK Inscription Tdentitas dokter : ‘Nama dokter SIP dokter ‘Alamat Praktek ‘Nomor telepon ‘Tempat dan tanggal penulisan resep Tnvocatio 6. | Tanda resep diawal Penulisan resep (R) STIs Prescriptio/Ordonati 7. | Nama obat 8. | Kekuatan obat 9. | Jumlah obat ds Signatura 10. | Aturan pakai obat Taentitas pasien : Nama pasien ‘Alamat pasien Jenis kelamin pasien ui. 12, 13. 14. | Umut pasien 15. | Berat badan pasien Boe Ne 16. | Tter/tanda ain Obok prbibiobie ‘Subseriptio 17. | Tanda tangan/paraf dokter \B. KAJIAN FARMASETIKA Pengamatan | Alasan No Kriteria Sesuai | Tidak sesuai 1. | Bentuk sediaan e 2. | Aturan pakai obat v 3. | Stabilitas obat® Bape t hen] Me Fe ili Dy v maura ES 5 hori (SB 4. | Kompatibilitas Se = 5. | Cara pemberian J C. PERHITUNGAN Dosis. Doss ror Corton) 7504 — Seen /day (OMA 3 Lalu Yor, Lal-$1%) Selomaga 75 my x20 by © 181 oy Irma x 25 kgs 33E mn Doss Pada reser? 2dd % chy strma/rmi ere 2 mee Ble rp AS) OLY, b5m HL = Y feeart MEMS < Whe mg — SIF MS D. REKOMENDASI PENYELESAIAN Kensulbastkan Ve dother dalam mereitican dosts deci 24d Ye chy mented 2 dd Ich 2ad eth Seal © EVGA /smb Gehod 12x —b 150%9 fom.