a Nama Peserta Nomor Peserta tde exe meow Reser Liter sirup ering $0 mL FI we-| A. KAJIAN ADMINISTRATIF Ne URAIAN PADA RESEP ADA | TIDAK Tnscription Tdentitas dokter : ‘Nama dokter SIP dokter Alamat Praktek ‘Nomor telepon ‘Tempat dan tanggal penulisan resep SIS ESS Tnvocatio 6 Tanda resep diawal Penulisan resep (R/) | Preseriptio/Ordonatio a ‘Nama obat m Kekuatan obat 9, Tumiah obat qs ‘Signatura 10. ‘Aturan pakai obat SI u. 12, 13. 14. 15, Tdentitas pasien : ‘Nama pasien ‘Alamat pasien Jenis kelamin posien ‘Umur pasien ‘Berat badan pasien ee 16. er/ianda lain looak prtibrobike ‘Subscriptio 7 “Tanda tangan/paraf dokter SB._KAJIAN FARMASETIKA Pengamatan No Kriteria Sesuai Tidak sesuai 1. | Bentuk sediaan = 2 | Aturan pakai obat a ‘Stabilitas obat*) GopRE eas Ventas yao so ia ore ee 4, | Kompatibilitas e zs 3. | Cara pemberian J C. PERHITUNGAN DOSIS. Dons wror Corpor) 7.5) — Smee /day , (O82 dole Ion , Lal-33%) Feama9a Fr my KBE hg © IE on Img % 25 b9> 335 mm Dens Pada tesep> Dad chy 5s waa Js ml EArt tap nt mo Fhe Ta HERD < War ng — 536 9 BF REKOMENDASI PENYELESAIAN Fensulbactkan Ve dobter datam meraikiean dbsts doc 2 dd Ye ch, meniodi 2 dd Velh 2ad eth Setali + MVE M9 /sm Sehori + 2% —> 250m owe F- Beran od fi Iefeemmbee—Howetbor, —« Dregetnfermnrine trie actin American Plaarmacis: Pssoctatiin 201 Deve, Feferwatin Handbeoe 21° Khas On Tey fa 62509 er + EY herags ug tel ete Cerner ie 1. | Refetaton dosis | dos trans 2 | Aleran don com | Terggunaae cel 3 | Depress / is Totiformas! | 4 | vsats: otal ary Tle dieginiean we] rede acta (ress, 0, onal eng (atm = © | vendre tnckteagy a ee: & | sera v | redat al SAE n emcane’s POARAfers Kaulbeek