KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kejaksaan Agung

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
53000191095118153
No. Identitas KTP : 3518115901910003
Nama Akun : SUCI DWI NURHIDAYAH
Nama Sesuai Ijazah : 'SUCI DWI NURHIDAYAH'
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Wasile / 09-01-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : HALMAHERA TIMUR / 09-01-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : Profesi dokter
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 071027.11901.0272 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (KEJAKSAAN AGUNG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kantor Regional XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2022 / 22:34:40

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada Jaksa Agung R.I di Jakarta (format surat lamaran
1 [ ]
dapat diunduh pada website https://biropeg.kejaksaan.go.id atau link unduhan yang disediakan pada postingan Instagram
@biropegkejaksaan), dan ditandatangani dengan pena warna hitam dan diberi materai Rp 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)

Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
2 [ ]
Kementerian Kesehatan yang ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar

Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang
3 [ ]
ditandatangani oleh dokter dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau Pejabat yang berwenang dari Badan/Lembaga
yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud
STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan
4 [ ]
tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR
Scan surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah atau swasta atau Puskesmas yang mencantumkan tinggi badan
5 [ ]
minimal, untuk laki-laki 155 (seratus lima puluh lima) cm dan untuk perempuan 150 (seratus lima puluh) cm dengan BMI 18-
28
Kejaksaan Agung

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
53000191095118153
No. Identitas KTP : 3518115901910003
Nama Akun : SUCI DWI NURHIDAYAH
Nama Sesuai Ijazah : 'SUCI DWI NURHIDAYAH'
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Wasile / 09-01-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : HALMAHERA TIMUR / 09-01-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : Profesi dokter
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 071027.11901.0272 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (KEJAKSAAN AGUNG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kantor Regional XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2022 / 22:34:40

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
6 [ ]
Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) / Kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP

Surat Pernyataan yang telah ditandangani oleh pelamar sesuai contoh sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran IV
7 [ ]
Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan PPPK
Surat Pernyataan Diri yang telah ditandangani oleh pelamar sesuai contoh (format Surat Pernyataan Diri dapat diunduh
8 [ ]
pada website https://biropeg.kejaksaan.go.id atau link unduhan yang disediakan pada postingan Instagram
@biropegkejaksaan)
Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun
9 [ ]
secara terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar
bekerja saat ini (Tambahan nilai 25%)
SK Penugasan Khusus dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
10 [ ]
pelayanan kesehatan masyarakat ataupun Surat Surat Selesai Masa Bakti/Penugasan (Tambahan nilai 5%)

Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
11 [ ]
tempat pelamar bekerja saat ini (Tambahan nilai 15%)
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
12 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan (disertai profesi dan sertifikat tambahan
dalam 1 file PDF jika diminta pada kualifikasi pendidikan)
transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil
13 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan
Kejaksaan Agung

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
53000191095118153
No. Identitas KTP : 3518115901910003
Nama Akun : SUCI DWI NURHIDAYAH
Nama Sesuai Ijazah : 'SUCI DWI NURHIDAYAH'
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Wasile / 09-01-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : HALMAHERA TIMUR / 09-01-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Akreditasi :- Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : Profesi dokter
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 071027.11901.0272 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER (KEJAKSAAN AGUNG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kantor Regional XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2022 / 22:34:40

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

14 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Menguasai Bahasa Inggris Dibuktikan Dengan Nilai Test Of English As A Foreign Language (TOEFL) Minimal 450 (Empat
15 [ ]
Ratus Lima Puluh) Atau International English Language Testing System (IELTS) Minimal 5 (Lima)

16 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kejaksaan Agung

Nomor Registrasi 53000191095118153

Nama 'SUCI DWI NURHIDAYAH'
Jabatan AHLI PERTAMA - DOKTER (KEJAKSAAN AGUNG)