PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA Jin. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838 Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI RKS NOMOR : 0011/DAN.00.01/A110000/2020 TANGGAL 21 APRIL 2020 ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Lady Kavotiner, Sp.M Jabatan : Kepala Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor tanggal. Berdasarkan : b. Dokumen Tender/RKS Nomor : 0011/DAN.00.01/A110000/2020 tanggal 21-4-2020 c. Berita Acara Penjelasan Pengadaan Nomor : 0304.BA/Dan.01.02/A110000/2020, tanggal 11 mei 2020 d. Addendum Dokumen Tender/RKS Nomor:011.ADD.RKS./DAN.00.01.02/A110000/2020, tanggal 13 mei 2020 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor : 176/KPTS/BKD.11/2019,tanggal 13 mei 2019 2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 3. Saya sebagai Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan tidak sedang menjalani perkara pidana, tidak sedang dalam pengawasan pengadilan atau menjalani sanksi pidana; 4. Rumah Sakit kami memiliki kinerja baik, tidak masuk dalam Daftar Hitam (blacklist) atau daftar sanski PLN ataupun Bank Dunia, serta tidak dalam proses Daftar Hitam/Daftar Sanksi PLN/Bank Dunia/Instansi Pemerintah/Swasta. 5. Rumah Sakit yang saya pimpin ini tidak sedang dalam keadaan pailit dan kegiatan usaha rumah sakit tidak sedang dihentikan; 6. Saya sanggup menyediakan tenaga kerja, peralatan kerja, peralatan keselamatan kerja serta Sarana dan Prasarana sesuai yang dipersyaratkan oleh Dokumen Tender/RKS; 7. Saya sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan 100% dengan volume dan kualitas pekerjaan sesuai syarat-syarat yang tercantum pada Dokumen Tender/RKS pekerjaan sesuai SOP yang berlaku dlingkungan PT. PLN (Persero) UIWS2JB. 8. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan kualitas dan hasil kinerja/performance tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka saya sanggup memperbaiki/mengganti dan meningkatkan kinerja. Segala_biaya yang diperlukan untuk memperbaiki/mengganti dan meningkatkan kinerja saya adalah menjadi beban dan tanggung jawab saya.A B. 9 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA Jin. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838 Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id Data Administrasi 1, Nama Perusahaan: Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat insi Sumatera Selatan {| Cabang 3. Alamat . Kolonel H. Burlian KM. 6 Palembang No. Telepon 1 0711-5612838 No. Faksimili 2 0711-5612839 Email 1 rsmata.matapalembang@yahoo.co.id 2. Status Jin Usaha { Nomor & Tanggal Ijin | Jenis Tjin | Masa Berlaku | Instansi Pemberl Tin Usaha F Usaha Usaha_| Ijin Usaha_| Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal cc. Nama Notaris Data Pengurus No. Nama No. KTP. Jabatan 1. | Dr. Lady Kavotiner, Sp.M__| 1671016409800003 Kepala 2. Data Keuangan 1. Kepemilikan Saham : No. Nama Alamat & No. KTP | __Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 00.031.020.1-307.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahunan TerakhirPEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA Jin. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838 Email : rs. matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id F. Modal Kerja Surat Dukungan Keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan pernyataan dan data/dokumen yang disampatkan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (blacklist) PLN dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PLN untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan Perundang- undangan yang berlaku. Palembang, 13 Mei 2020 Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan Dr. Lady Kavotiner, Sp.M NIP.198009242008032001