& PetroChina International Jabung Ltd. = skkmigas. ‘Covid-19 Health Monitoring Statement for Contractor or Visitor Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covid-19 untuk Kontraktor atau Visitor ‘This is to certify that Dengan ini menerangkan bahwa > Name am A Nama mys Age 3B Tamm Umur Company 7 : Perusahaan PY-Oakaow, farines Work Location Lokasi Kerja Work Duration wntil Durast Pekerjaan Handphoneaumber = 9019F4444 604 Nomor Handphone Current elinieal information / InformasiKlinis saat ini Body temperature > 373 °C Yes Tk | Sore throat Ya Tak Swi tubuh > 37.3-°C BS Jy |S | no. | Saki Temgorokan D | ves | | vo Cough o ly Tak | Hard to breathe Ya | py | tak Batu D lice | | no: | Sent napa 8 \ ye | |e ‘Other Influenza Like Tness Cold Ya | g | Tek | symptomps (explain) Pilek 5 res No | Gejata lan serupa penyakit Infuensa (sebutkan) Fill in the appropriate box with the mark //si Koiak yang sesuai dengan randa 7 Thereby declare if all statement above are true. Therefore I promise to report to the Company if within the period time after the statement was made I am experiencing any symptoms as mentioned above. Dengan ini saya menyatakan bakwa seluruh permyataan di atas adalah benar. Dan saya berjanyi akan metaporkan kepada pihak Perusahaan apabila dalam kurun waktu setelak pernyataan dibuat saya memiliki gejala seperti yang disebutkan diatas. 1 take full responsibility for the statements that I have made and I am willing to accept all ‘consequences of punishment or sanctions from Company if in implementation not in accordance the statement above. Saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang telah saya buat dan saya bersedia menerima konsekuensi hukuman atau dikenakan sanksi dari Perusahaan apabila dalam petaksanaannya ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan yang telah Saya nyatakan sebelumnya& PetroChina International Jabung Ltd. = skkmigas Covid-19 Health Monitoring Statement for Contractor or Visitor Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covid-19 untuk Kontraktor atau Visitor ‘This is to certify that Dengan ini menerangkan bahwa Name NA Syesacnt Nama ‘Age 1 Fahey Company OT. Bahan feAres Perusahaan Work Location Lokasi Kerja Work Duration ata Durasi Pekerjaan Handphone number 2 Nomor Handphone oftz 792 be Current clinical information /Taformast Klnis saat ink Body temperature > 37.3 °C Yes Tak | Sore throat Ya Tak Suh tbs 2 37.3 °C S lye | | wo | SakirTemggorokan D | ves | © | No Cough Ya Tak | Hard to breathe | Ya Tak Banik fT |E | Rot | See kaye Ol yes No Other Influenza Like lines Cold [Ys | tak | symptomps extn) Pilek Yes No | Gejata ain serupa penyakit Infuensa(sebutkan) Fill in the appropriate box with the mark //si Kotak yang sesuai dengan tanda 7 Thereby declare if all statement above are true. Therefore I promise to report to the Company if within the period time after the statement was made I am experiencing any symptoms as mentioned abov Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh pernyataan di atas adalah benar. Dan saya berjanjt akan melaporkan kepada pikak Perusahaan apabita dalam kurun waktu setelah pernyataan dibuat saya memiliki gejala seperti yang disebutkan diaias. I take full responsibility for the statements that I have made and I am willing to accept all ‘consequences of punishment or sanctions from Company if in implementation not in accordance with the statement above. Saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang telah saya buat dan saya bersedia menerima onsekuensi hukuman atau dikenakan sanksi dari Perusahaan apabita dalam pelaksanaannya ditemukan keridaksesuaian dengan pernyataan yang telah saya nyatakan sebelumnya. Dent, 2013 ang Signature Tanda Tangan